认知护理干预联合重复经颅磁刺激治疗双相障碍Ⅱ型患者临床疗效对照研究

谭流芳 唐素园 张程赪

临床上, Ⅱ型双相情感障碍是以反复发作的重度抑郁和轻躁狂为特征, 患者也因此不承认自己有病, 并尽量将自己的症状描述得很轻和拒绝接受治疗。双相障碍Ⅱ型发作与单相抑郁发作的临床症状及生物学异常相似而难以区分, 双相Ⅱ型障碍因表现不典型往往被忽视, 因此, 正确诊断双相障碍Ⅱ型是合理治疗的前提［1］。双相Ⅱ型障碍患者的治疗难度相对较大, 近年来人们尝试药物联合重复经颅磁刺激治疗精神分裂症患者的症状, 取得一定效果［2,3］, 但运用到双相情感障碍较少。为此, 本研究对采用认知护理干预联合重复经颅磁刺激治疗双相障碍型患者的疗效进行对照研究, 为临床治疗护理提供重要的经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～10月在本院住院或门诊的120例双相障碍Ⅱ型患者作为研究对象。纳入标准：①符合美国精神病学会分类精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)双相障碍Ⅱ型的诊断标准；②入组时HAMD评分≥10分、PANSS评分≥15分；③患者及家属知情同意, 受教育程度均为初中以上, 年龄18～60岁。将患者按治疗方法不同分为重复经颅磁刺激组和认知护理组, 各60例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用心境稳定剂、常规抗精神病药物、新型抗抑郁药氟伏沙明(起始剂量50 mg/d, 4 d后调整剂量为150～200 mg/d, 口服)治疗。

1.2.2 护理方法 认知护理组采用常规认知护理干预, 包括常规性健康教育及娱疗活动, 认知护理干预由2名取得心理咨询师资格的临床护士和1名娱疗护士负责, 包括疾病和药物认知干预两部分, 具体步骤如下。①疾病认知干预:第1周让患者了解、认识精神病患者发病时的异常言语及行为。②药物认知护理干预：第1～2周是认识服药状况；第3～4周是服药态度；第5周服药的不良反应及应对方法。③服药情况干预：第6周从对服药重要程度、信心、满意程度来评估服药意愿；第7周评估对药物的想法与忧虑。④评估总结：a.服药的重要性和必要性；b.疾病的转归与复发的过程；c.第8周引用成功康复案例激发患者坚持服药的斗志。

重复经颅磁刺激组采用认知护理干预联合重复经颅磁刺激治疗。经颅磁刺激主要是通过改变其刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频率、高强度经颅磁刺激可产生兴奋性突触后电位总和, 导致刺激部位神经异常兴奋, 低频刺激的作用则相反, 通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡治疗疾病。对经颅磁刺激的局部神经通过神经网络之间的联系和互相作用对多部位功能产生影响；对于不同患者的大脑功能状况需用不同的强度、频率、刺激部位、线圈方向来调整, 才能取得良好的治疗效果［4］。上、下午各1次, 30 min/次, 治疗8周为1个疗程。

1.3 观察指标及判定标准 采用HAMD、PANSS(总分、阳性和阴性因子、一般精神病理)、副反应量表(TESS)评分分别在治疗前和治疗后4、8周进行评定, 从而判断临床疗效和不良反应。临床疗效分别为痊愈、显著进步、进步和无效［5］, 总有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。采用自制一般认识情况调查表, 调查患者对疾病治疗知识、对药物态度的认知情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD、PANSS评分比较 治疗前两组HAMD评分、PANSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗4、8周两组HAMD、PANSS评分均低于治疗前, 且重复经颅磁刺激组低于认知护理组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1, 表 2。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较(, 分)

表1 两组治疗前后HAMD评分比较(, 分)

注：与治疗前比较, aP＜0.05；与认知护理组比较, bP＜0.05

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表2 两组治疗前后PANSS评分比较(, 分)

表2 两组治疗前后PANSS评分比较(, 分)

注：与治疗前比较, aP＜0.05；与认知护理组比较, bP＜0.05

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2.2 两组临床疗效比较 重复经颅磁刺激组痊愈17例(28.33%), 显著进步27例(45.00%), 进步11例(18.33%), 无效5例(8.33%), 总有效率为91.67%；认知护理组痊愈11例(18.33%), 显著进步17例(28.33%), 进步20例(33.33%), 无效12例(20.00%), 总有效率为80.00%；重复经颅磁刺激组总有效率高于认知护理组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组不良反应发生率比较 重复经颅磁刺激组的不良反应发生率为26.7%(16/60), 认知护理组为23.3%(14/60), 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。不良反应多为轻度, 均可耐受。

2.4 两组对疾病治疗知识和对药物态度的认知情况比较重复经颅磁刺激组和认知护理组对疾病治疗知识的认知评分分别为(16±3)分和(8±2)分, 对药物态度的认知评分分别为(7.8±1.6)分和(3.9±1.1)分, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见图 1。

图1 两组对疾病治疗知识和对药物态度的认知情况比较

3 讨论

3.1 按照美国精神病学会对双相情感障碍的分类, 双相障碍分2种类型：Ⅰ型双相障碍至少有一次轻躁狂、躁狂发作或者混合发作, 但没有抑郁发作的历史；Ⅱ型心境障碍至少要有一次抑郁发作和至少一次轻躁狂发作, 但从未有躁狂发作或者混合发作［5］。也就是说, Ⅰ型一定有躁狂发作, Ⅱ型一定无躁狂发作。可见, 双相障碍Ⅱ型的诊断主要应根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查, 比较相关的精神疾病诊断分类标准而确定。典型病例诊断一般不困难, 目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-IV。但任何一种诊断标准都难免有其局限性, 而密切地临床观察, 把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点, 进行科学的分析是临床诊断的可靠基础［6］。新型抗抑郁药氟伏沙明是一种选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)型的抗抑郁药, 在临床上常用于抑郁症及相关症状治疗, 对于轻中度的双相抑郁发作可考虑联合重复经颅磁刺激治疗［7］。

3.2 重复经颅磁刺激技术是一种无痛、无创的绿色治疗方法, 磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经, 随着技术的发展, 具有连续可调重复刺激的重复经颅磁刺激出现,并在临床精神、神经疾病及康复领域获得认可［8,9］。研究发现, 双相障碍Ⅱ型患者有不少都存在认知障碍的缺陷, 严重影响疾病康复, 近年来临床采用认知护理干预取得了一定的效果［10］。作者使用认知护理干预联合重复经颅磁刺激治疗双相障碍Ⅱ型进行临床研究, 研究结果显示, 治疗前两组HAMD评分、PANSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗4、8周两组HAMD、PANSS评分均低于治疗前, 且重复经颅磁刺激组低于认知护理组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。重复经颅磁刺激组总有效率为91.67%, 认知护理组总有效率为80.00%, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组对疾病治疗知识和对药物态度认知情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 采用认知护理干预联合重复经颅磁刺激治疗双相障碍Ⅱ型患者有良好的临床疗效, 认知功能和安全性较好, 值得进一步研究。