玻璃体腔注射抗VEGF联合七叶洋地黄双苷滴眼液治疗渗出型老年黄斑变性的疗效观察

陈洁，周丽琴，章峥嵘

年龄相关性黄斑变性也称衰老性黄斑变性或老年黄斑变性（AMD），是中老年人群常见的眼科疾病[1]。目前眼科临床尚无AMD有效的根治方法，临床防治方面主要包括常规应用抗氧化剂维生素 C和E等，也有对湿性型AMD采用放射线、激光及手术治疗，但副作用大，危险性高，易复发，患者的接受度较低[2]。随着对AMD研究的深入，有报道称脉络新生血管（CNV）是AMD视力减退的主要原因，因此也为抗VEGF应用于AMD的治疗提供了理论依据[3]。本研究观察玻璃体腔注射抗VEGF联合七叶洋地黄双苷滴眼液治疗渗出型AMD的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 1月至2016年1月浙江省嘉兴市第一医院收治的80例AMD患者，纳入标准：符合中华医学会眼科学分会眼底病学组《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》AMD诊断标准[4]；荧光素眼底血管造影（FFA）检查荧光素渗漏及黄斑区有CNV生成；最佳矫正视力＜0.2；患者同意治疗方案并配合随访。排除：合并白内障、青光眼及糖尿病视网膜病变等其他眼科疾病；严重肝肾疾病。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组男23例，女17例；患眼58只，左眼30只，右眼28只；年龄60～79岁，平均（64.56±4.71）岁。对照组男22例，女18例；患眼56只，左眼28只，右眼28只；年龄60～76岁，平均（65.55±4.54）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用玻璃体腔注射抗VEGF治疗，用药前对患者进行详细的常规检查，患者取仰卧位，进行眼球表面麻醉，严格冲洗结膜囊，冲洗过程配合使用聚维酮碘。开睑器常规开睑，抗VEGF均采用雷珠单抗（Novartis Pharma Stein AG），采用1ml一次性注射器抽吸0.05ml药物，注射位置选择颞下方角巩膜缘后3.5mm处。适时进行眼压检测，同时询问患者的光感情况，当患者确认具有正常光感，且眼压检测结果正常，涂抹适量妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司）于结膜囊处，最后无菌纱布包封术眼。观察组在对照组基础上加用七叶洋地黄双苷滴眼液治疗（德国PharmaStullnGmbH），1～ 2滴/次，每天早中晚各1次。连续治疗6个月，如出现最佳矫正视力下降10个字母，黄斑中央区厚度（CMT）增加100 m，发生新的荧光渗漏则再次注射。两组均进行常规药物治疗，口服维生素E胭脂酸（浙江医药股份有限公司新昌制药厂）100mg，3次/d，口服葡萄糖酸锌（海南制药厂有限公司）70 mg，2 次/d，连续使用两个月。

1.3 观察指标 治疗前后测最佳矫正视力，包括数指/眼前、手动/眼前～ 0.02、0.02～0.1、0.1～0.4；CMT采用光学相干断层扫描（OCT）检查黄斑中心凹水平及垂直方位，运用OCT自带测量软件计算中心凹处视网膜色素上皮至视网膜内表面距离，即CMT；采用非接触式眼压计测算治疗前后的眼压；采用DCU12全数字彩色多普勒超声诊断仪进行眼部扫描，记录眼动脉（OA）、视网膜中央动脉（CRA）、收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）及阻力指数（RI）；治疗期间随访，观察不良反应发生情况。

1.4 统计方法 采用SPSS19.00统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组注射次数及治疗前后视力比较 观察组注射（6.45±1.03）次，对照组注射（8.23±2.12）次，差异有统计学意义（t=5.453，P＜0.05）。两组视力治疗前后差异均有统计学意义（Z=0.654、0.326，均P＜0.05），且治疗后观察组显著优于对照组（Z=0.312，P ＜ 0.05）。见表 1。

表1 两组治疗前后视力比较 眼

2.2 两组治疗前后CMT、眼压比较 治疗后观察组CMT显著低于对照组（t=9.545，P＜0.05），两组治疗后眼压差异无统计学意义（t=1.432，P＞ 0.05）。见表2。

表2 治疗前后CMT、眼压比较

2.3 两组治疗前后眼部动脉血流动力学指标比较 两组治疗后OA、CRA PSV、EDV均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（t≥5.061，均P＜0.05），两组治疗前后RI差异均无统计学意义（t≤1.776，均 P ＞ 0.05）。见表 3。

表3 两组治疗前后眼部动脉血流动力学指标比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组高眼压3例，瘙痒2例，视网膜充血2例；对照组高眼压2例，瘙痒1例，视网膜充血1例；两组不良反应发生情况差异无统计学意义（2=0.043，P＞0.05）。

3 讨论

AMD患者发病年龄多为50岁以上，发病早期无明显自觉症状[5]，随病情发展出现进行性视力损害，病变发展到一定程度后患眼出现视物模糊、中心视力减退及视物变形。AMD在部分欧美国家是＞65岁老人丧失视力的首要原因[6]。AMD发病率及致盲率随年龄增长而增加，已成为当前我国老年人防盲的突出问题[7]。目前，大多数关于AMD视力减退的机制的研究均证实CNV导致AMD视力减退、CMT变厚的主要原因，而眼内组织VEGF的过量表达是CNV形成的病理基础，基于此原理临床已将抗VEGF药物用于AMD的治疗。Narayan等[8]研究显示雷珠单抗配合常规口服药物治疗AMD后CMT降幅达43.23%，视力也得到明显改善。

雷珠单抗是眼科常用的单克隆抗体片段的重组体，分子质量较小，这一优点使得雷珠单抗对视网膜组织渗透性与穿透力较强，注入玻璃体腔后生物利用度达到50%～60%[9]。雷珠单抗具有更广泛的作用位点，对多个生物学活性的VEGF-A 异构体的良好亲和力[10]，对VEGF-A与同源受体VEGFR-1及VEGFR-2的结合具有抑制作用，达到减少新生血管及微血管瘤的目的。但值得注意的是雷珠单抗无法从根本上减少VEGF的生成，长期、重复注射加重炎症等并发症。本研究显示观察组各项指标改善情况更佳，这主要与中药药物滴眼液的协同作用有关。

七叶洋地黄双苷滴眼液由德国研究者研制，主要成分为洋地黄与七叶苷，在欧美国国家已得到成熟运用[11]，其液入眼后参与眼部多条体液循环到达眼底而发挥药效，牛静宜等[12]研究证实七叶亭苷对脉络膜、视网膜微循环具有增强作用，洋地黄能够激活视网膜色素上皮酶增加其活性，增加视网膜色素上皮细胞（RPE）功能，恢复受到损伤但未死亡神经细胞[13]。本研究结果显示观察组眼部主要动脉PSV、EDV均高于对照组，表明联合七叶洋地黄双苷滴眼液能更显著的改善视网膜、脉络膜血流动力学；进而对血管内皮细胞的功能产生调节作用，以增强组织细胞新陈代谢，细胞营养充足更利于病理组织修复，促进视功能恢复。