腹腔镜下阑尾切除术治疗老年患者急性阑尾炎的临床疗效分析

杨斌，毛根军

急性阑尾炎是老年患者常见的外科急腹症，具有发病急、症状体征相对不典型、诊断相对困难及治疗难度相对大的特点，随着外科技术及影像学水平的不断提高，老年患者的阑尾炎诊断率逐步提高，越来越多的老年患者可以进行腹腔镜下手术治疗[1-3]。本研究观察腹腔镜下阑尾切除在老年患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省金华市中心医院2010年1月至2015年1月收治的老年急性阑尾炎患者115例。所有患者均表现为典型的转移性右下腹疼痛伴有腹泻、发热等。随机数字表法分为观察组和对照组。观察组60例，男45例，女

15例；年龄60～88岁，平均（67.2±2.5）岁。对照组55例，男40例，女15例；年龄60～84岁，平均（71.1±2.1）岁。术前所有患者均完成急诊血常规、CRP、生化检查、凝血功能检查及全腹部平扫CT检查。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在手术前完善术前检查并排除手术禁忌，术中均采用全身麻醉。对照组行传统开腹阑尾切除术治疗。取右下腹麦氏切口或右下腹经腹直肌切口，逐层经腹，行切口保护（纱布或切口保护器处理）、探查阑尾，将阑尾找到，将阑尾切除，阑尾残端给予荷包缝合处理，视术中情况是否冲洗腹腔及放置腹腔引流管。

观察组行腹腔镜手术治疗。患者取仰卧位，头高角低30°，向左侧倾斜30°喉罩或气管插管行机械通气，使用二氧化碳气腹，气腹压力10～13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均 12 mmHg。常规使用腹部“三孔法”进行腹腔镜手术（肚脐上方、耻骨联合上方、左下腹反麦氏点）。取患者肚脐上缘切口置入腹腔镜窥视孔，大致观察阑尾位置及形态学改变,确诊为急性阑尾炎无误后,加做其他操作孔，置入腹腔镜操作器械；术中沿结肠带找到阑尾位置，将阑尾系膜使用分离钳分离后予丝线结扎处理，远端予电凝处理，阑尾根部予丝线结扎处理，远端同样予丝线结扎处理；在两道结扎线之间将阑尾离断，残端电凝烧灼，将阑尾装入自制标本袋后取出，戳孔行皮下缝合处理。术中常规不行荷包缝合处理，依术中情况行冲洗及放置腹腔引流管，腹腔引流管从耻骨联合上方戳孔引出。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术后下床时间、术后肛门排气时间、住院时间以及术后切口感染、腹腔残余感染及肠梗阻发生率。

1.4 统计方法 采用 SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后下床时间、术后肛门排气时间及住院时间差异均有统计学意义。见表1。

2.2 观察组术后出现腹腔残余感染 3例，肠梗阻1例；对照组出现术后切口感染7例，腹腔残余感染8例，肠梗阻5例。两组不良发应发生率差异有统计学意义（2=15.32，P＜ 0.05）。

表1 两组一般手术情况

3 讨论

通过本研究，笔者发现老年患者急性阑尾炎具有自身的一些特殊之处：（1）老年人因为神经功能退化，疼痛感下降，反应相对迟钝，大部分老年人的来院就诊时间相对更晚。本组病例普遍就诊时间为发病后1～2d以上，最长达10d。首次就诊时间越长诊断相对更加困难，症状体征均不典型，需要外科医师反复详细的病史询问及查体，结合相关的辅助检查进行合理的诊断。对待老年腹痛患者，特别是病史较长者，外科医师需要强烈的责任心来对待和诊疗。（2）老年患者大多有不同程度的机体功能退化现象，老年患者的腹壁肌肉相对更加松弛，腹肌的紧张度差，外科医师进行查体是腹部压痛反应往往不明显,在肥胖患者中尤为明显，因此外科医师特别需要重视查体，反复查体，检查腹部压痛时观察患者表情变化。（3）老年患者因往往合并动脉硬化退化改变，且阑尾属于终末动脉供应，阑尾动脉易闭塞导致阑尾缺血坏死穿孔改变，发生阑尾穿孔的可能性更大，且大多数在短期内发生阑尾穿孔，诊断更加困难。本组病例中，观察组共有12例术中证实阑尾穿孔，穿孔比例高达20%，其中3例患者为疼痛不超过24h内阑尾穿孔，穿孔部位以阑尾根部为主，观察组中7例阑尾根部穿孔，阑尾体部穿孔4例。故老年患者的急性阑尾炎，需要尽快手术处理，防止延误诊治时间导致阑尾穿孔而增加手术的风险及患者的痛苦；外科医师对待老年疑似急性阑尾炎患者应高度重视，尽快完善相关检查尽快明确诊断及完成手术治疗。（4）老年人的局部症状体征和全身性反应呈现不同步现象，相关检查常常提示局部病变严重,但全身性反应（如发热等）却不明显，症状体征和相关检查呈现不同步的改变。老年人因机体反应能力减低，血常规中白细胞指标往往不能够反应真实的病情，需要结合病史及查体等作出准确的判断。

笔者体会如下：（1）老年患者的诊断相对更加困难，术前常规完善全腹部CT检查，了解阑尾的大概位置及炎症情况，及排除其他外科急腹症。（2）术中需要探查全腹腔情况，避免漏诊及误诊，特别是需要探查胃及结直肠有无穿孔及肿瘤情况。（3）术中寻找阑尾的体会，因阑尾位置相对多变，但阑尾和结肠带的关系是固定的，可根据结肠带找寻。（4）术中如阑尾头端显露困难，可在确认阑尾根部后行阑尾逆行切除，本组病例中10例行阑尾逆行切除处理，大多数病例行顺行阑尾切除处理。（5）术中采用将阑尾系膜使用分离钳掏空后丝线结扎，然后远端电凝离断的方法，结扎相对更加可靠，如使用电凝直接电凝处理或超声刀处理阑尾系膜。有术后阑尾动脉再出血的相关风险，阑尾根部的结扎同样使用丝线处理。笔者体会要结扎在阑尾的最根部，避免阑尾残端的残留过长及术后的阑尾残株炎发生，如术中使用Hem-olock结扎阑尾根部，阑尾残端的长度较丝线结扎更长，如果阑尾根部粗大者，使用Hem-o-lock夹夹闭困难，国外有使用Endo-GIA处理阑尾根部的报道[4]，但笔者认为既无必要，且增加患者的医疗费用。（6）如术中证实阑尾炎症及腹腔感染严重，术后可使用中药调理，促进患者的愈合。（7）并发症处理：本组病例中，术后3例腹腔残余感染，经B超定位下穿刺引流后治愈，1例术后肠梗阻经药物保守治疗后治愈，未行再次手术处理。

随着腹腔镜在临床上的广泛应用及ERAS概念的逐步推广[5-6]，在减轻患者痛苦及提高患者的生活质量的大前提条件下，帮助和实现患者的早期快速康复是我们外科医师面临的机遇和挑战。