罗哌卡因复合右美托咪定用于扁桃体术后镇痛的疗效观察

2018-10-26李世锋白薇琦张细明

现代实用医学 2018年9期

李世锋，白薇琦，张细明

扁桃体手术作为耳鼻喉科常见的手术，术后疼痛成为影响手术患者康复的重要因素。疼痛引起的睡眠障碍、吞咽疼痛以及由此造成的焦虑不安、烦躁等不良心理活动，很大程度上影响着患者的愈合。本文旨在观察用罗哌卡因复合右美托咪定行扁桃体局部浸润注射的术后镇痛效果，寻求一种切实有效的镇痛方案，提高患者的生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择宁波市第九医院2016年5月至2017年12月期间行双侧扁桃体切除术的患者90例。排除酰胺类局麻药过敏者，严重心脑血管疾病、心动过缓、肝肾功能异常、酗酒或药物滥用者及精神类疾病或言语沟通障碍者。其他男58例，女32例；年龄18～62岁，平均（43.3±11.4）岁；ASA分级I～II级；体质量46.3～78.9kg，平均（63.4±8.1）kg；随机分为3组，A组以1%利多卡因术中局部浸润，B组则采用0.375%盐酸罗哌卡因，C组采用0.375%罗哌卡因复合0.5 g/kg右美托咪定，各30例。本研究经医院伦理委员会同意，且所有患者均知情告知并取得同意。

1.2 方法患者术前常规禁食、禁饮8h，术前未使用任何药物。采用气管插管全身麻醉。入室后常规行心电监护、开放外周静脉通路。麻醉诱导：咪达唑仑0.06 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 g/kg静脉推注。面罩加压给氧人工呼吸，待睫毛反射消失后在可视喉镜引导下行气管插管。行机械通气，设置潮气量7～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，术中维持PetETCO235 ～ 40 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg－1· h－1，瑞芬太尼 0.2～ 0.4 g·kg－1·min－1，顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg·kg－1·h－1。若出现心动过缓(H R＜50次/min)则给予阿托品0.5mg静注；若出现严重低血压（收缩压＜80mmHg或平均动脉压＜20%基础值），则给予麻黄碱5～10mg；若血压过高（收缩压＞160 mmHg或平均动脉压＞20%基础值），则给予乌拉地尔10～15 mg。手术开始后由手术医生用带光纤的开口器暴露口咽部，将药液注射于舌腭弓和咽腭弓扁桃体包膜间隙，局部充分浸润，使扁桃体与扁桃体周围间隙分离，便于手术操作，每侧注射5 ml，再沿包膜完整切除扁桃体。手术结束前5 min停止注射顺式阿曲库铵，并同时减少丙泊酚和瑞芬太尼剂量，手术结束时停用所有麻醉药物，托烷司琼3 mg静脉注射预防呕吐。术后均送麻醉恢复室，常规使用新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg静注拮抗残余肌松，待完全清醒、满足拔管条件后拔除气管导管，观察30min无不良反应后送返病房。对于术后视觉模拟评分法（VAS）评分＞或患者有镇痛需求的（如影响睡眠、难以吞咽动作）给予氟比洛芬酯50 mg静脉注射镇痛，24 h可重复注射等量药物。

1.3 观察指标记录3组术后2、4、6、12、24及48hVAS评分；记录需补救镇痛患者的例数以及48 h内镇痛药使用量；观察出现恶心、呕吐、心动过缓等不良反应例数。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0统计软件分析处理。计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组在年龄、体质量及手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 3组患者术后各时点 VAS评分比较 3组术后2、4、6及12 h的VAS评分差异均有统计学意义（F≥10.79，均P＜0.05）；C组术后2、4、6、12及 24 h VAS评分均低于B组（t≥2.108，均P＜0.05）；3组术后48h VAS评分差异无统计学意义（F=0.26，P＞ 0.05）。见表2。

2.3 3组术后追加镇痛例数及镇痛药使用量 A组48 h内氟比洛芬酯使用量均高于B、C两组（t=2.94、4.65，均P＜0.05）；B、C两组氟比洛芬酯总量差异无统计学意义（t=1.71，P ＞ 0.05）。见表 3。

表1 3组基本情况比较

表2 3组术后各时点VAS评分比较分

3 讨论

扁桃体切除术是慢性扁桃体炎及扁桃体肥大的主要治疗手段，应用广泛；但术后的疼痛对患者的愈后产生不小的影响。扁桃体术后早期疼痛主要是由于黏膜撕裂、舌咽神经和迷走神经受到刺激引起[1]，受损组织释放蛋白质分解酶、激活球蛋白、5-羟色胺（5-HT）、组胺、前列腺素（PG）及P物质等多种炎症因子，直接或间接的兴奋伤害性感受器，从而引起局部疼痛感觉。研究发现术后疼痛的高峰时间一般在手术后3～6 h，持续时间3～6 h，之后疼痛逐渐减轻[2]，因此早期的镇痛尤为重要。

罗哌卡因作为一种中长效酰胺类局麻药，其作用机制与其他局麻药相同，主要通过阻断细胞膜Na+通道使其失活而起到阻断神经兴奋与传导的作用。有研究表明，罗哌卡因局部注射能引起周围血管收缩，减缓药物在体内代谢，单次注射感觉阻滞时效可达4～6h，能为扁桃体术后疼痛提供良好的镇痛效果[3-4]。又因罗哌卡因注射后局部血管收缩，血流量减少，也有利于减少手术创面出血。右美托咪定作为高度选择性的 2-肾上腺素能受体激动剂，通过作用于蓝斑核、脊髓以及外周器官的 2受体，产生镇静、催眠和镇痛作用[5-6]，消除患者由于手术疼痛、焦虑等产生的不良情绪反应，提高对疼痛的耐受。Brummett等[7]在小鼠坐骨神经周围注射右美托咪定和罗哌卡因的混合液的研究中发现发现，右美托咪定复合罗哌卡因能有效延长局麻药的作用时间，虽然其本身不能产生神经阻滞作用，但能通过产生超极化激活阳离子电流来增强镇痛作用。两者联合应用能抑制中枢痛觉敏化，减少疼痛信息的传递，减轻患者对疼痛的感知。

目前扁桃体手术术后镇痛方案主要包括局部冰敷物理镇痛、口服或注射镇痛药物以及超声雾化吸入利多卡因镇痛，但各自均存在优缺点。如局部冰敷易产生寒冷等不适感，效果短暂且镇痛效果不佳；大剂量服用非甾体类镇痛药易引起胃肠道反应，而大剂量阿片类易发生呼吸抑制等不良反应；超声雾化吸入利多卡因由于治疗时间较长，患者易产生疲劳感，中途停止，达不到预期效果，故尚无一个较完善的方案。多模式联合镇痛是目前倡导的镇痛方式，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方式，以获得更好的镇痛效果，这是术后镇痛技术的主要发展方向。通过联合用药，不单可以减少同一药物过量产生的不良反应，同时通过激活多个镇痛的作用靶位，将不同药物作用机制进行累加，强化镇痛效果。本方案旨在为扁桃体术后提供一种较为完善的镇痛方式，以局部浸润神经阻滞镇痛为主，术后根据需要辅以非甾体类镇痛药强化镇痛效果。因本研究采用单一浓度，对不同浓度的罗哌卡因复合不同剂量的右美托咪定对镇痛效果的影响以及毒性反应尚未做出相关性结论，有待进一步论证。