CT引导下腰神经节脉冲射频与阻滞腰背部带状疱疹后神经痛对比研究

唐栋梁， 徐小青

带状疱疹是由潜伏水痘带状疱疹病毒（VZV）再活化引起的疾病，终身发生率为30%［1］。疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症，并可能因为疼痛而影响生活质量［2］。

带状疱疹急性期通常在发病后30 d内定义，急性期使用各种神经阻滞（包括相应阶段的神经节阻滞）预防PHN［3-4］。如果在带状疱疹的急性阶段没有达到足够的疼痛减轻，则可以启动神经性过程，例如由于受损神经元的持续伤害性信号传导引起的中枢敏化。这是PHN的主要原因之一。

尽管在带状疱疹的急性阶段出现各种神经阻滞，带状疱疹相关疼痛（ZAP）的存在对疼痛科医师来说可能是一个挑战。此外，很少有干预治疗PHN的证据［5］。PHN的准确判别时间点尚未标准化。已经使用了各种标准，从带状疱疹发作后的30～180 d。如果在带状疱疹发作后疼痛持续180 d以上，疼痛减轻的可能性非常低，并且这种情况被认为是“良好的”PHN［3］。 因此，在病情进展到顽固状态之前，积极尝试各种治疗方式来控制疼痛。

1 材料与方法

1.1 临床资料

我们分析了2015年3月至2016年8月在苏州市吴江区第一人民医院和南通大学附属海安医院接受CT引导下腰神经根节吲哚美辛液阻滞或腰神经根节PRF治疗ZAP的患者共106例。采用回顾性队列研究方法，将纳入的病例分组为腰神经节PRF组和腰神经节阻滞组。

排除术后6个月内出现新的带状疱疹或随访丢失病例、在带状疱疹急性期没有接受适当抗病毒治疗的患者和观察期同时接受了腰神经节阻滞和脉冲射频的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 CT引导下腰神经节阻滞方法：患者取俯卧位CT诊疗床，腰腹部垫薄枕。在带状疱疹病毒影响的腰神经根病变侧贴定位栅。接心电监护，开放静脉通道。CT引导下定位病变腰神经节，并在体表标识穿刺点。常规消毒铺巾后，穿刺点给予局麻后，CT监视下将穿刺针置入至相应位置的腰神经节处（图1）。每个腰神经节处注入5 mL吲哚美辛液（0.4%利多卡因5 mL+曲安奈德5.0 mg+腺苷钴胺1.5 mg）后，拔除穿刺针，穿刺点贴无菌贴膜。治疗后要求患者俯卧病床2 h，6 h后无异常情况后离院。

图1 CT引导监视下穿刺针到达腰神经节靶点

1.2.1.2 CT引导下腰神经节脉冲射频方法：患者俯卧CT诊疗床，腰腹部垫薄枕。在带状疱疹病毒影响的腰神经节病变侧贴定位栅。接心电监护，开放静脉通道。CT引导下定位病变腰神经节，并在体表标识穿刺点。常规消毒铺巾后，穿刺点给予局麻后，CT监视下将射频套管针置入至相应位置的腰神经节处。在CT监视下确认针尖位置后，使用50 Hz电流进行感觉刺激。 如果有刺痛的感觉在低于0.5 V条件下出现在疱疹分布区，针尖的位置被认为是合适的。在 42℃（20 ms，2 Hz，45 V）的 PRF 上施加240 s。在整个过程中阻抗保持在小于500 Ω。治疗结束后，拔除穿刺针，穿刺点贴无菌贴膜。治疗后要求患者俯卧病床2 h。6 h后无异常情况后离院。

1.2.2 数据收集 收集和分析以下数据：性别，年龄，从带状疱疹发作到手术的天数，急性带状疱疹过程的类型，手术前的数字评定量表（NRS），手术后1、3和6个月的NRS以及手术前和手术后1～6个月的抗惊厥药和镇痛药的剂量。我们还调查是否每个患者在治疗后6个月的随访期间进行了额外的神经阻滞。

每个程序的镇痛作用由NRS评估，以及抗惊厥药和镇痛药的剂量。 比较两组患者在手术前和手术后1～6个月的抗惊厥药和镇痛药的剂量。为了便于分析，抗惊厥剂量转换为普瑞巴林等效剂量［6］，镇痛剂量转换为口服吗啡等效剂量［7］。

在各种研究中，具有临床意义的PHN被定义为持续性疼痛，且NRS强度为3分或更高。 在本研究中，根据相同的标准，在手术后1、3和6个月比较两组间具有临床意义的PHN的比例。

1.3 统计学分析

使用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据正常性。 使用Mann-Whitney U检验或独立t检验来比较连续变量组间的结果。数据以连续变量的平均值±标准差表示。对于分类变量，使用卡方检验或Fisher精确检验。使用重复测量的方差分析来评估随着时间过程在疼痛药物剂量的改变。所有数据均使用SPSS 18.0进行统计分析，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

总共完成并随访了106例患者，其中12例患者在手术后6个月内失访。1例患者在带状疱疹发作后30～180 d内行腰神经节阻滞和DRG PRF；该患者被排除在分析之外。93例患者用于分析。其中41例行腰神经节阻滞（腰神经节阻滞组）治疗，52例行 PRG（PRF组）。

年龄，性别，潜在疾病存在差异无统计学意义。在手术前NRS，手术前用药剂量和急性带状疱疹期间的干预类型之间差异无统计学意义（表1）。

表1 患者基本信息

尽管在两个时间段内都显示了显着的NRS变化与手术前的时间点相比，PRF组的NRS下降更为显著（P＜0.01）。手术后1、3个月和6个月的PRF组NRS值显着低于腰神经节阻滞组（表2）。

腰神经节阻滞组与脉冲射频组治疗时间间隔1周，3、6 个月的临床意义 PHN（NRS≥3）的比例显着增高（表 3）。

表2 两组NRS评分比较

表3 NRS≥3分的患者例数及比例 n（%）

表4 两组吗啡使当量比较mg

表5 两组普瑞巴林使用量比较mg

两组间镇痛剂量无显着差异。然而，在PRF组中，与手术前剂量相比，手术后第一个月的剂量显着降低，而且随着时间的后延，镇痛药物剂量在逐步下降。而在腰神经节阻滞组的所有时间点与手术前相比没有显着变化（表4）。

治疗后3～6个月，腰神经根阻滞组与脉冲射频组相比抗惊厥剂量显著增高。而且两组间抗惊厥剂量的变化差异有统计学意义（P＝0.04）。在PRF组中，与术前剂量相比，抗惊厥剂量在3个月和6个月显著下降，而在腰神经节阻滞组中，在术后3个月和6个月时则未见到此征象（表5）。

腰神经根阻滞或腰神经节PRF后需要额外神经阻滞用于ZAP控制的患者比例在PRF组中低于腰神经节阻滞组；然而，这种差异无统计学意义（腰神经节阻滞：22/41，53.6%与 DRG PRF 组：15/52，28.8%； P＝0.08＞0.05）。

两组的手术均无严重并发症。PRF组无一例患者在手术部位有疼痛感，数天内好转。

3 讨论

本研究中，两组疼痛强度均随时间下降。然而，与腰神经节神经阻滞组相比，PRF组疼痛减少更为明显。有临床意义的PHN（NRS≥3）的患者比例在PRF组中也较低。

有报道显示，急性带状疱疹连续硬膜外阻滞ZAP持续时间显着缩短［8］。即使在急性期过后，在PHN建立之前，通过连续输注局部麻醉剂阻断伤害性信号传递至包括背角在内的中枢神经系统，可以防止神经病变的进一步发展。因此，延伸到带状疱疹急性期以外的腰神经节阻滞可能亦是减轻症状和预防进一步发展为PHN的一种选择。

本研究分析了带状疱疹急性期后应用腰神经节阻滞的结果，然而，腰神经节阻滞组的临床效果与腰神经节PRF组相比并不令人满意。

本组腰神经节注射的局麻药是0.4%利多卡因，与其他研究相比，局麻药浓度相对较低。但据报道，抑制受损神经异位放电所需的局部麻醉剂浓度低于阻断正常神经传导所需的浓度［9］。

PRF的镇痛作用的确切机制尚未完全阐明，但最近的研究报道c-fos表达增加，是小A，δ和C纤维的选择性病变的证据，增加突触传输变化［10］。这些结果表明，PRF是一种神经调节方式。神经组织的这种修饰可能有助于PRF的长期效应。

脉冲射频（PRF）是热射频的一个方式，应用脉冲电流将发热限制在42°C以下，几乎不会造成神经损伤。最近，在许多慢性疼痛的情况下，包括三叉神经痛，慢性脊髓疼痛和肌肉骨骼疼痛，PRF的使用增加［11］。

据报道PRF在控制PHN和带状疱疹期间疼痛方面是有用的［12］。特别是，潜伏性VZV启动背节神经节（DRG）中的再激活的事实表明DRG是ZAP管理的合适目标。一些研究报道了DRG PRF在ZAP中的有用性。然而，这些研究本质上是观察性的，没有其他干预比较组。

本研究回顾性比较了腰神经节阻滞和DRG PRF治疗超出带状疱疹急性期但在PHN建立之前（带状疱疹发作后30～180 d）ZAP治疗的疗效。

这是一项基于医疗记录分析的回顾性研究，药物数据依赖于处方记录。在许多情况下，患者报告由于疼痛减轻而自行减药。因此，实际服用的剂量与处方药物剂量之间可能存在差异，这与小样本量可能是本研究的局限性。此外，由于本研究为回顾性分析，因此无法规范化药物剂量及使用原则。正因为如此，组间用药剂量比较可能存在统计学上的误差。缺乏“无程序”对照组也可能削弱本研究的结论，这是本研究的另一个局限性。