医用胶栓塞肝动脉假性动脉瘤16例临床效果

李 鑫， 王莉娟， 张祖健， 明 兵， 张 勇， 黄学卿， 王黎洲， 周 石

外伤性假性动脉瘤是腹部实质脏器损伤中少见类型。肝脏是腹腔内最大的实质器官，易受损伤。肝动脉假性动脉瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAPA）一旦形成基本难以愈合，如瘤体继续增大导致破裂大出血将危及患者生命［1］，治疗关键是如何快速止血。血管腔内介入栓塞治疗作为一种微创、精准的止血方法，已广泛应用于外伤性实质脏器动脉出血［2-3］。目前HAPA栓塞治疗文献报道中多采用明胶海绵颗粒、聚乙烯醇、栓塞微球及微弹簧圈等［4-5］，采用液态栓塞剂较少。本研究回顾性分析16例接受医用胶栓塞治疗的HAPA破裂出血患者临床资料，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2014年2月至2016年9月采用FAL医用胶（北京福爱乐科技公司）栓塞治疗的16例HAPA患者临床资料。其中男10例，女6例，中位年龄38（16～65）岁；病因为交通事故伤9例，高处坠落伤1例，肝脏穿刺活检术后2例，经皮经肝胆管引流术（PTCD）后2例，刀刺伤1例，肝段切除术后1例（表1）。术前所有患者均经多层螺旋CT确诊为肝挫裂伤伴腹腔积血，且有不同程度上腹部或肝区疼痛症状，6例出现轻、中度休克症状，5例有腹膜刺激征表现，9例诊断性腹穿刺抽出不凝血。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案获得医院伦理委员会批准。所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术在2%利多卡因穿刺点局部麻醉下进行，改良Seldinger技术穿刺右或左股动脉，置入5 F导管鞘（日本Terumo公司），0.35英寸超滑导丝导引下送入5 F RH导管/Yashior导管，钩挂腹腔干后接DSA高压减影（非离子型对比剂碘佛醇/碘普罗胺，总量 15～20 mL，速率 5～6 mL/s），明确瘤体位置、大小及有无侧支供血血管；送入Progreat微导管（日本Terumo公司），微导丝配合下超选择插管至载瘤血管并匀速手推减影，模拟混合液用量及注射速度；5%葡萄糖溶液反复冲洗术者双手及微导管，透视下2 mL注射器经微导管匀速注入FAL医用胶-碘化油（按1∶1剂量）混合乳剂，瘤腔及近端血管显影时立即拔出微导管及5 F导管，葡萄糖溶液反复冲洗至管腔通畅，再经5 F RH导管行肝动脉减影，评估栓塞效果。所有手术均由同一组医师（主任医师和主治医师各1名）完成。所有患者出院前接受肝脏血管彩色超声检查，了解HAPA血流情况。

1.3 评价标准

手术成功标准：栓塞完成后DSA显示HAPA瘤腔闭塞，无对比剂进入、外溢及静脉早显。手术时间定义：导管成功插入肝总动脉至最后一次肝总动脉造影时间。肝功能恢复情况评定：术后1、3、14、30 d复查天冬氨酸转氨酶（AST）、谷氨酸转氨酶（ALT）、间接胆红素（IBIL）、总胆红素（TBIL）等肝功能指标，并与术前进行对比。临床成功标准：患者腹部症状消失，血压、心率均恢复至正常范围内，血红蛋白无进行性下降，无需再次栓塞或外科手术治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。连续变量计量以均数±标准差（x±s）表示，手术前后实验室检验指标比较用两样本均数t检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

术中DSA造影证实16例患者均有肝内囊状、梭形或不规则形态对比剂充盈改变，其中3例对比剂外溢，呈片状或斑片状位于瘤体周围，1例有肝动脉-门静脉瘘表现。所有患者均获FAL医用胶一次栓塞成功（图1），FAL医用胶-碘化油混合剂平均用量 0.9（0.5～1.8） mL，平均手术时间 22（15～32） min。术后造影显示瘤体及对比剂外溢均消失，未见静脉及侧支动脉显影，出血动脉呈残根样改变；4例责任动脉邻近3级肝动脉分支出现异位栓塞，无2级分支及主干栓塞。

图1 典型患者FAL医用胶栓塞治疗HAPA影像

术后所有患者接受心电监护24～48 h，继续补液、保肝、止血等内科对症治疗，使心率、血压均维持在正常范围。术后1～3 d，患者出现不同程度栓塞后综合征表现（疼痛、发热），对症止痛、降温处理后逐渐缓解。与术前比较，术后1、3 d AST、ALT、IBIL、TBIL指标差异均无统计学意义（P值分别为0.25、0.28、0.32、0.41 和 0.27、0.29、0.26、0.39），肝功能无明显变化；术后14、30 d差异均有统计学意义（P 值分别为 0.019、0.029、0.021、0.012 和 0.017、0.026、0.025、0.009），肝功能有明显改善（表 2）。 所有患者均未出现肝衰竭、再发出血、死亡等严重并发症，出院前复查肝血管彩色超声检查均未见假性动脉瘤血流信号显示。

表2 16例HAPA患者手术前后肝功能指标

3 讨论

3.1 HAPA形成机制

肝脏是腹腔内最大的实质性器官，当受到某些创伤后易导致血管损伤并出血［6］。动脉管壁被撕裂或穿破，血液自破口流出而被邻近组织包裹形成血肿，其周围被纤维组织包裹，血液不断冲击破口使其扩展，导致假性动脉瘤形成［7-9］。HAPA形成的主要因素为动脉血管损伤，如钝性损伤、穿刺伤、医源性损伤、感染等。其形成机制［10］：①动脉管壁全层机械性损伤，动脉破口周围形成血肿，动脉与被组织粘连包裹的血肿相通；②动脉管壁部分损伤，伤处管壁变薄向外膨出，邻近组织将膨出的动脉壁粘连包裹。HAPA形成后通过动脉压力不断变化产生吹气球样改变并逐渐扩大，导致肝内血肿、肝周及腹腔内积血、上消化道大出血。

3.2 治疗时机及方法

肝动脉损伤患者90%以上具自限性，不需介入或外科手术治疗，但少部分出血非常严重且危及生命，尤其是 HAPA［11-12］。HAPA 主要表现为腹痛加剧、血压下降、心率增快、血红蛋白持续性降低等，治疗不及时可能出现失血性休克，因此快速止血是治疗关键。传统治疗方法为外科手术（部分肝叶切除或动脉结扎），可达到止血目的，但创伤大、风险高，对术者要求较高［13］。目前介入栓塞止血以创伤小、手术时间短、快速止血特点，广泛用于肝动脉损伤出血，是HAPA治疗最佳选择。

3.3 传统栓塞材料

弹簧圈是最常应用的栓塞材料，主要用于大血管栓塞，主要依靠血管内形成血栓，但血小板凝集异常，如血小板减少、血小板功能障碍时，可能会阻碍血栓形成，达不到止血目的。此外，闭塞时间与弹簧圈类型及靶血管栓塞后血流速度相关，弹簧圈大小选择不合适，可能出现输送及成圈困难、移位或血管再通。栓塞后并发症包括非靶血管栓塞及移位，多枚弹簧圈栓塞则明显增加手术费用。

明胶海绵颗粒为中效栓塞剂，栓塞后随时间推移可能出现血管再通，再发出血，需再次栓塞或外科手术治疗。此外，明胶海绵颗粒会增加异位栓塞风险，导致肝功能进一步损害。假性动脉瘤栓塞术后增加瘤腔压力，从而增强破裂风险［14］。

3.4 FAL医用胶

1975年首次报道应用医用胶治疗上消化道出血［15］，少部分报道应用医用胶栓塞反复肝动脉出血［16］。 FAL 医用胶系由高纯度（＞99%）α-氰基丙烯酸正辛酯（NOCA）与α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）按1∶4组成，只要遇到极微量阴离子立即瞬间聚合（2～6 s），聚合过程产热低（1.6℃）且无生物学反应，形成的聚合膜韧性好，从而达到栓塞止血目的。相比乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）胶注射前需振荡器充分混合，FAL医用胶只需与碘油混合和均匀即可，本组患者平均手术时间为22（15～32）min。准备时间和手术时间均明显缩短，这对急性出血患者尤为重要。FAL医用胶价格低廉，为Onxy胶的1/5，弹簧圈的1/3，本组患者手术费用明显低于使用其它栓塞剂的费用。

FAL医用胶能完全闭塞出血血管的关键，在于注射速度及聚合时间。聚合时间依据FAL医用胶与超液化碘油混合比例、注射速度和医用胶用量。目前认为FAL医用胶与超液化碘油为1∶1时，对实质器官段及亚段血管栓塞较可行。栓塞治疗前，应通过透视下预注射对比剂确定医用胶用量及注射速度。术中为防止血管损伤的残余瘤腔再次发生出血，更倾向于对血管远端及近端予完全阻塞，以封闭几乎所有可能重建血管病变的途径。

FAL医用胶临床应用中也存在不足：①由于FAL医用胶-碘油混合物物理特性与对比剂不相同，栓塞前虽经预注射，其实际注射量及注射速度均小于对比剂，故易造成异位栓塞。本组术后有4例发生3级分支异位栓塞，但未造成主干闭塞，肝功能未受明显损伤。②FAL医用胶注射后聚合时间短（约3 s），如拔管不及时可能导致血管壁粘导管而不能拔出，强行操作甚至导致血管破裂。③栓塞术后虽反复冲洗微导管及5 F导管，但仍有少部分胶粘附在导管壁，影响微导管通畅性，甚至堵管。因此，建议由有经验的医师进行医用胶栓塞治疗。

总之，FAL医用胶超选择栓塞治疗HAPA显效迅速、安全、性价比高、并发症少，对肝功能无严重影响，值得临床进一步推广应用。