医改新时代：破碎与重构

“我们要造好船，如果可能的话，赚点钱。如果必要的话，赔点钱。但永远要造好船。”

——美国新港造船和码头公司创办人杭汀顿

2011年底至2012年初，不少县级医院院长和卫生局长向原广东省卫生厅副厅长廖新波打来电话，希望不要将县级公立医院改革试点放在当地。他们消息灵通，知道广东省将选取部分县级公立医院开展以“取消以药养医制度”和“实施基本药物制度”为核心的试点。

他们担心三年基层医疗机构试点的困境在县级医院重演。

2009年，中国启动了雄心勃勃的国家医药卫生体制改革，2009-2011年，国家投入13800亿元，重申了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主导作用。

2012年9月，原卫生部部长陈竺表示，经过三年多的努力，五项重点改革统筹推进，取得了重大阶段性成效。

然而，这一结论却与学界观察存在较大出入。一位专家直言，在基层医疗卫生机构推行的一系列改革政策，事实上重回了计划体制，“大锅饭”的种种弊端可能会卷土重来。

公立医院改革更加不容乐观。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏说：“从2010年开始到2012年1月，我们几乎跑遍了所有试点城市，说得刻薄一点，公立医院改革基本没动。”

大医院不愿动，政府把目光瞄准农村，试图走“农村包围城市”的路子。

2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，宣告漫长的公立医院改革时期正式来临。

时代驱逐下的迸裂

“看病难、看病贵”仍旧在改革话语体系中占据重要地位。

在北京市卫生计生委原主任方来英看来，“看病难、看病贵”只是一个符号，背后反映的是中国经济社会高速发展下，医疗卫生体系难以跟上时代步伐的现实。具体来讲，主要是医疗卫生事业发展失衡，即资源分配不均，优质资源集中在大城市。

数据证实了方来英的观点。

1980-2000年，全国医院床位数翻了一番(从119万张增至217万张)，随后短短的13年里又翻了一番（2013年达到458万张）。2002-2013年，二、三级医院数量分别上升29%和82%，而基层卫生机构数量却下降6%。2013年，三级医院床位使用率达102.9%，二级医院为89.5%，一级医院为60.9%。

“中国既有的三级医疗服务体系框架已经名存实亡，丧失了其所应具有的功能组合。”廖新波在2013年的博客中这样写道。

这位卫生当局主政者的依据如下：基层医疗体系能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能；全科医师队伍“守门”难，大多数患者无序流向大医院；各级医院片面追求经济效益的最大化，形成了各自独立、相互竞争的格局，造成医疗行为扭曲，损害了医疗服务体系的运行效率。

“在四年医改中，基本没有一个成功的公立医院改革样本。这就是医改的现实。”廖新波说。

超过10000家县级医院分布在全国2000多个县市区，服务着9亿人口。当县级公立医院改革取得较大成就时基层医疗就强大了。这是国家层面大力推动县级医院改革的逻辑，当然也是重构三级体系的关键一环。

表1 2000-2013 年中国和经合组织国家医院床位数变化情况

政府设计了一个宏大的改革蓝图。包括落实政府办医职责，取消以药补医，建立科学的补偿机制、调整医疗服务价格，改革编制、人事、分配制度，做好信息化建设和完善分级诊疗模式等。

然而，医院管理者只关心取消以药补医后的医院发展问题。

2012年，全国有600多家县医院实现药品零加成销售。随之而来的是补偿问题。贵州一位卫生局长几次到政府去，县长、书记都躲着不见。县财政拿不出足够的钱。

一边是政府拿不出钱，另一边却是医院刹不住的扩张冲动。2014年，原国家卫生计生委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求严格控制公立医院床位审批，严禁公立医院举债建设。

事实上，从2004年开始，卫生部门和地方政府就已多次出台措施严控公立医院规模，可惜大医院却越来越多，这一趋势在新医改后更加明显。

2009年，全国800张及以上床位的医院有588家，2011年达到857家，2013年猛增到1212家。此后增长有所放缓，2015年为1492家，2017年为1751家。

“随着中国社会经济的快速发展，城镇化提速，城市新区优先催生了公立新医院的诞生，公立老医院有机会脱胎换骨建设新医院。”苏州大学附属第一医院名誉院长葛建一道出了床位扩张和院区建设热潮的真谛。

表2 中国卫生总费用的构成（1997-2013年）

事实的确如此，公立医院规模发展是由投资拉动GDP的社会发展逻辑所驱动的，与医疗行业的属性本身并无太大关系。然而扩张造成的后果却必须由行业承担：强基层停留在纸面上，三级体系构建遥遥无期。

“亏损元年”的困惑

全民医保带来就医需求的巨大释放，这进一步催生了大医院扩张的动力。由此带来的结果是，医疗费用连年上涨。

2009年以来，全国卫生总费用按人均计算，到2013年五年内几乎翻了一番；尽管在十多年的时间里，自付费用在卫生总费用中的比重大幅下降，但农村居民的自付费用依旧占到人均卫生总支出的50%，仍是家庭收入不小的一笔支出（表2）。

医疗费用上涨，各地医保亏损接踵而至。

湖南省怀化市一个只有约5万人口的区，职工医保2010年至2012年共亏损3832万元。湖南某地级市除一个城区和一个经济强县职工医保有累计结余外，市本级和其他约10个县区均累计亏损，很多统筹地区早已“寅吃卯粮”。

福建三明2010年职工医保统筹基金超支1.4亿元，2011年超支约2.1亿元，分别占当年市级财政收入的11.66%、14.42%。财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。

2012年，日后成为中国医改风云人物的詹积富担任三明市医改领导小组组长，拉开了三明医改的序幕。此前，他先后在三明市药监局和福建省药监局任职。这位药监系统出身的官员对药品招标的“乱局”心知肚明。三明决定从药品入手凿开改革的坚冰。

三明刮起了风暴，以药品采购为切入点、政府职能整合为支撑的一系列举措为改革带来新的思路，并最终为2018年的大部制改革打下基础。

同样是2012年，北京5家市属医院进行医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费。试点是一个漫长的过程，直到5年后的2017年，北京医改才在全市铺开。

“北京医改其实是资源重新布局的过程。我们通过提升服务水平推动资源结构调整，同时缓解医保压力，最终提高社会保障水平。”方来英说。

药品零差率后，北京没有提医院自我消化，也没有提更多的财政补贴，而是通过调整价格结构实现平移，实现医院内部的服务优化。方来英对价格一直持一个观点：公立医院在价格上适度亏损，是国家提供社会福利的一种手段。

更大范围内的公立医院改革在2015年到来。该年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务。其中的核心仍旧是取消以药补医。

零差率成为医院院长在各种场合谈论的热点话题。

2016年，时任中南大学湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言药品零差价政策的配套措施不给力，医院因此承担了近50%的损失，湘雅医院该年收入预计减损2亿元。

行业意识到公立医院的日子真的没有以前那么好过了。很多院长和学者将2016年称为中国公立医院亏损元年。

“大家爱说亏损，我经常问北京的院长一个问题，亏损了怎么还开门？你欠工资了吗？你没欠？你盖楼了吗？你买车了吗？为什么你亏了还花得出钱？”在方来英看来，价格不过是在平衡医保支出和财政补助的关系，不能简单地去看成本与价格的比例。

表面上看，亏损主要源自药品零差价政策。但实际上，暴露出的是公立医院多年盲目扩张、经营管理粗放的弱点。

方来英谈公立医院“亏损元年”

编制破碎的体系

无论是公立医院改革还是遏制大医院扩张，最终目标都是为了重构破碎的医疗服务体系。分级诊疗是这种体系的表现形式，它一直被提起，从未被忘却。

从2013年开始，浙江省大力推动医疗设备和医学人才“双下沉”，通过省市级三甲医院对口帮扶县级医院，建立紧密型合作办医关系。此后，各地都进行了不同程度的探索。

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的“16字方针”。

在行政分配资源的体系中，高等级医疗机构快速扩张，不断虹吸基层医疗机构的优秀医务人员和患者，这与分级诊疗的目标背道而驰。换句话说，试图依靠政令重新调配医疗资源根本不具备可行性。因此，分级诊疗沦为一项指令性任务，各地改革雷声大、雨点小，缺乏可复制性，面临诸多难题。

2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区（功能区）为单元的医疗机构集团化改革，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变。

改革后，罗湖整合区属5家医院和23家社康中心组建医院集团，在人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化的原则下，集团内的医生实现了自由流动。

罗湖模式最核心的一点是解决了利益问题。通过集团内部医保支付制度改革，罗湖把医院、医生、患者和政府的利益捆绑在一起，破解了基层“缺医、少药、没检查”的难题。

国家有意推动罗湖模式在全国落地。

2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出四种医联体模式，并强调建立责任共担和利益分配机制，调动医联体内各医疗机构的积极性，落实功能定位。

历史总是惊人地相似。早在1983年，黑龙江省8家省市医院就与35所厂矿职工医院正式组成了医疗联合体。到1986年6月，全国已有近千个联合体。其形式多样，有城乡联合，跨系统、跨地区联合，也有跨省市联合；有专科、专病联合，也有各科全面联合；有办分院、协作病房的形式，也有办协作医院、联合医疗中心的形式；有些甚至超出医疗范围，建立仪器设备维修或制剂联合体；等等。

相比之前空泛的分级诊疗，医联体建设的确正在重构中国医疗体系。

浙江省人民医院通过体系建设、经济调控、制度建设、人员交流、能力建设、资源共享、信息联通、文化融合等与基层医疗机构建立起了稳定的协作关系。

输出先进的医院管理理念和方法、加强基层医院的人才培养、上级医院专家下基层、建立远程会诊……无论从哪种角度看，基层医疗服务能力都应该得到提升。

目前，越来越多的地区借鉴罗湖模式，依靠医保的纽带作用，建立人财物一体的紧密型医联体。这种整合型的医疗服务模式或可成为国家重构医疗服务体系的有效途径。

挑战公立“霸权”

在公立医院进行改革的同时，国家也在大力推动更大范围的健康服务业发展。政府意识到，仅仅依靠公立医疗体系，很难解决百姓日益增长的多样化医疗服务需求。

2013年，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出到2020年，健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。文件提出，鼓励企业、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。

2016年，北京市卫生计生委、北京市财政局联合下发《北京市公立医院特许经营管理指南(试行)》，公立医院可依规将医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构。2018年初，安贞东方医院正式获得核准，成为北京首个通过特许经营方式引入社会资本合作办医的试点项目。

与此同时，不少地区进行了公立医院PPP试水，财政部PPP项目库中也不乏公立医院PPP项目的身影。

随着四大医疗集团（华润医疗、中信医疗、北大医疗、复星医药）大举进军公立医院，公立医院改制成为潮流。据不完全统计，2015年，A股上市公司收购医院（包含公立医院和民营医院）案例达到31起，涉及金额近60亿元。2016年，对公立医院的投资活动大幅增加，该年披露的交易额升至约74亿元。

企业医院也成为资本的香饽饽。2017年，北大医疗一次并购枣矿集团旗下4家医院。同年，国有企业江苏徐矿集团旗下原有19家医院被一次性打包改制，收购方是声称将买下500家医院的复星集团。

越来越多的公立医院管理者感受到了来自民营医院的压力。民营医院从公立医院“抢夺”医生、患者、医保份额，甚至民政救助基金。

在层出不穷的政策鼓励下，民营医院得以快速发展。根据原国家卫生计生委发布的数据，2005年民营医院还只有3220家，2015年底民营医院数量已达到14518家，并首次超过公立医院。2010-2015年，民营医院床位数由37.37万张上升到103.42万张，增幅达176.75%。民营医院床位数在全国医院总床位数中的占比由11.03%上升至19.40%。

无论如何，公立医院绝对霸权的地位正在受到挑战。在医生多点执业政策推出和医生集团兴起后，这种挑战日益严峻。

首先要有“思想”

2015年，中国GDP增速20多年来首次跌破7%，宣告中国经济进入中高速增长阶段。2017年十九大报告进一步指出，我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。

在时代变迁下，公立医院规模发展时代已然结束。

三级医院逐步减少普通门诊正成为可能，门急诊量下降已是事实。

广东省人民医院2014年门急诊量达到历史最高的460万人次，此后医院逐步调控，门急诊量一路下降，2017年降至400万以下。

“公立医院盲目扩大规模是不妥当的，应该把主要精力放在内涵建设上来。”在广东省中医院名誉院长吕玉波看来，现在政府提的一句话很重要，即维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

广东省中医院名誉院长吕玉波

吕玉波给现在的院长出了两招

◎第一，要懂得一加一大于二，就是做好团结。

◎第二，要当好变压器。上面的指示跟本院实际不太相符的时候，院长作为变压器要减压，不要把压力往下传。当上面来的指示切合本院实际时，院长要加压，推动下面往前走。

更大的变革正在医疗行业发生。“大健康”概念的提出绝非偶然，在健康观念深入人心的今天，医院不能再简单地停留在“看病”上面，而是要“看人”。医院要利用发病之前的窗口期，将抗击疾病的“关口前移”，进行早期监测和早期干预，实现对全生命周期的健康管理和维护。

信息化、互联网、物联网、人工智能的应用提供了这种可能。各级医院功能分化更加明显，基层医疗机构进行疾病预防和健康管理，二级医院负责区域内的常见病、多发病诊疗，大型三甲医院聚焦急危重症和人才培养、医学科技创新。

“大型公立医院关键就是要坚持改革开放，这是最重要的。做好改革开放首先要解放思想，当然解放不是乱解放，解放思想首先要有思想。要形成实事求是的想法。”吕玉波给现在的院长出了两招，第一，要懂得一加一大于二，就是做好团结。第二，要当好变压器。上面的指示跟本院实际不太相符的时候，院长作为变压器要减压，不要把压力往下传。当上面来的指示切合本院实际时，院长要加压，推动下面往前走。

吕玉波还强调，管理者要把准医院的发展方向，这是最主要的责任。把好方向，培育好队伍，把医院学科建设好，这是必须做的事情。“说老实话，要想把一家医院管好，院长首先要管好自己。这是我最深的体会。”

同是老院长，南京鼓楼医院名誉院长丁义涛对新时代也有体会。

“不要因为外界的贬低或者抹杀就把开放的大门关上。习总书记说得好，中国开放的大门不会关闭，只会越开越大！医院也应该这样。我们不能走回头路，现在出现的问题不是把大门关上可以解决的，而是要把门开大，推出更加有效的改革。” 丁义涛说。