新医改前夜：呐喊与彷徨

“我要向着新的生路跨进第一步去，我要将真实深深地藏在心的创伤中，默默地前行，用遗忘和说谎做我的前导……”

——鲁迅 《彷徨》

2005年5月16日，75岁的翁文辉因患恶性淋巴肿瘤住进哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称“哈医大二院”），6月1日转入ICU病房，8月6日因抢救无效去世。

在ICU的67天，翁文辉住院费用总计139.7万元，患者家属在医生建议下，花钱购买了400余万元药品交给医院，合计耗资达550万元。

2005年11月，中央电视台《新闻调查》报道了这一事件，哈医大二院“天价医药费”一时引起举国关注。事件惊动了中央，中纪委、监察部等组成联合调查组进入哈医大二院。

在今天看来，“天价医药费事件”绝非一家医院所能承受之重，事件背后是更深刻的制度背景和时代背景。

“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”

2005年7月1日，时任原卫生部部长高强在一次形势报告会上如是说。

7月28日，《中国青年报》披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的一项结论性内容：医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。“从总体上讲，改革是不成功的”。

一个月内，从原卫生部部长到官方学术机构，相似的结论，释放的信号再明显不过。

2005年的那个夏天，风起了。

反思市场化

医改“不成功”成为那个夏天医疗行业最炙热的话题。质疑、争执、批判、支持、反对的声音占据舆论场。讨论医改成功与否本身并无太大意义，问题的关键是，一句“不成功”为何会引发如此巨大的舆论漩涡？

先看看各方观点。

南京鼓楼医院名誉院长丁义涛：医疗改革是一个长期过程，不能在某一个时段全部否定掉。当时医改确实有不少问题，但也取得了不菲的成绩，应该历史性地评价这个问题。

广东省中医院名誉院长吕玉波：医疗卫生事业快速发展，为什么改革不成功呢？不能用今天存在的问题去否定过去的发展。

中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平：我曾在一次研讨会上当面质问报告作者之一，中国医改成功的秘诀是什么？任何改革都存在问题，是不断完善的过程。

原广东省卫生厅副厅长廖新波：我认可不成功的结论，改革过程中政府责任模糊、职能定位偏差，没有很好地认识到医疗卫生服务的公共产品属性。

国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风：根据卫生部门调查的结果，当时全国49%的人有病不敢去医院，29%的人应住院而未住院，各方面反映的看病难、看病贵问题已经充分证明了这个判断（医改不成功）。

对身处一线的医院管理者来说，医疗卫生事业快速发展，医院变化翻天覆地，怎么能说医改不成功？对研究改革的专家来说，看病难、看病贵如此突出，怎么能说医改成功？

看问题的角度不同，结论自然不同。但不管怎么争论，有一点是一致的，医院趋利有点过头了。“医院不能有趋利倾向，这是很重要的。”吕玉波说。

高强的报告并不回避问题，他指出，公立医院盲目追求高收入的原因是政府投入比重逐年下降、一些医疗机构医药费用快速增长、卫生部门监管不力。他给出了一系列数据。

20世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余的56%由居民个人支付。

2005年前的近8年中，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%（可能与“非典”疫情有关），但院均收入却增长69.9%。

2000年左右，公立医院产权改革兴起。但从“非典”开始，政府和行业开始反思过度市场化的弊端。

2004年底，时任原卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时放言：“市场化不是下一轮医改的重点。”2005年5月，时任原卫生部副部长马晓伟严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”

2006年10月，一位6岁的上海患儿急需“复方磺胺甲口恶唑”,但全上海找不到这种2元多1支的救命针剂，由于价格低廉，大多数厂家已经停止生产。类似事件发生得越来越频繁，凸显药品生产与流通领域的“市场失灵”。

政府和行业人士意识到，医疗卫生领域有很多内容具有公共品的性质，这和商业化、市场化的服务方式之间有天然矛盾。医疗服务要求可及性、公平性，可及性的要求和市场化服务方式提供之间也存在矛盾。

表1 廖新波批评的医院“反哺”政府现象

“反哺”的滥觞

经济学家汪丁丁说过，市场“失灵”的真正原因其实总是“政府失灵”。廖新波认为，相对市场失灵而言，我国医疗卫生体制改革过程中的政府失灵更为严重。“人们期望政府能够办好市场办不好的事情，结果却发现政府不仅不能补救市场的失灵，反而降低了社会效益。”

不但没有体现出办医的责任，有些财政困难的地方政府还把医院当成了企业，让医院“反哺”地方。

廖新波批评了医院“反哺”政府的行为（表1）。

某些地方财政不但不能顾及医疗卫生事业发展，还从医院的积累中提取资金做非医疗卫生经费，数量从几百万到上千万元不等，有的长“借”不还。

有的城市，政府或社保部门长期拖欠医院的医疗款不还，严重地影响医院的正常运转和发展，有地方医保超支2000万元，政府不去解决却叫参保医院分担。

一些卫生院在卫生经费不足的情况下，还承担了防疫、接种、爱卫、健康教育等工作。

弃婴是社会问题，本是民政部门的职责，但由于医院被认为是“慈善”机构，弃婴者经常把婴儿弃放在医院的视野范围内，医院“如数全收”。

无效的“政府行为”加重了医院的负担：一台血压计80元，但一次质检费要40元，达价格的50%。某医院的高压氧仓经质监部门检查后的一个月发生爆炸，责任没有人承担，赔偿费落在医院头上。

廖新波说：“医院‘反哺’政府当然不正常，然而既然问题开始被揭开，也就意味着有了破解的希望。医院回归到服务社会的本质，首先还需要政府角色的回归。有了这个前提，医疗卫生事业才会有正确的取向。”

医院不迷茫

市场化非改革方向，医改回归政府主导。在这样的思路下，政府和学界开始酝酿新医改方案。

2007年3月，工作小组委托世界银行、世界卫生组织、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、麦肯锡(中国)公司和北京师范大学七家国内外机构开展“中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计”的独立平行研究。

2006年，原卫生部提出各地市都应选择部分公立综合医院，建立平价医院或平价病房。

廖新波“叫板”原卫生部部长

廖新波原广东省卫生厅副厅长

高强原卫生部部长

2007年全国两会期间，时任原卫生部部长高强答记者问时表示，新医改方案年底出台。媒体把这个话题抛给时任原广东省卫生厅副厅长廖新波。“新方案年底出不了台，至少两至三年后才能出台。”他说。

第二天，写有此观点的报纸被放到了每位两会代表委员的房间里。廖新波“叫板”卫生部长，很多人为他捏一把汗。廖新波的依据是，制定一个全国性的方案，研究问题、平衡各部门核心问题就要一年，初稿至少要三稿，一稿至少三个月，三稿要将近一年。所以成稿需要两年，再来一个征求意见稿，岂不是要三年？

廖新波一语成谶，直到2009年4月6日，众人期待和关注的新医改方案才正式公布。

2006年，高强在全国卫生工作会议上提出，各地市都应选择部分公立综合医院作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房，主要为农民、城市下岗职工及老人、儿童服务。政府对“平价医院”实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。

此后，全国部分城市陆续推出了平价医院，但“从医院的利润中为患者省钱”的平价医院运行法则并不被业内看好。

位于广东粤西山区的县级医院高州市人民医院名声大噪。无需政府投入，该院医疗费却比同类三甲医院至少便宜一半。2005年该院住院人数达到3.76万，而同期，中山大学附属第一医院的住院人数仅为2万。

平价医院只是看上去很美，但2006年就有平价医院陷入困境的报道，主要原因是政府该办的事情没有办好。政府没有负起应有的责任，平价医院也就渐渐偃旗息鼓。2013年，“高州模式”破产后，再也没有人提起平价医院。

医院不想“平价”，但医院管理却得到了政府和医院应有的重视。

2005年，原卫生部开展了以“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，主要针对彼时医疗机构公益性质淡化、医疗费用增长过快、医患关系紧张、医疗监管薄弱等突出问题，通过各种手段提升医院管理水平。

从2004年起，南京鼓楼医院每年提出一个主题，2005年恰好是管理年。开展管理年活动，南京鼓楼医院该提法比原卫生部还早了半年。2008年，南京鼓楼医院成为江苏省唯一一家获原卫生部2005-2007年“医院管理年”先进单位的医院。

南京鼓楼医院推行管理的抓手就是“人文医院建设”。

2006年，医院腾出机关楼，并投入近300万元将其改造为医院历史纪念馆。时任南京鼓楼医院院长丁义涛已意识到，医院在高速发展的同时，文化在不断地丢失，价值观混乱，医患冲突层出不穷。

丁义涛要为文化“治病”。2004年，他在做了大量调查和研究后亲自动手写了一份10万字的调查报告，为医院文化建设做好铺垫。他也由此成为中国内地第一个提出建设人文医院的院长。

南京鼓楼医院的目标是“建设中国最好的人文医院”。2005年，医院开工建设当时亚洲面积最大的单体医疗楼。该建筑充分体现了人文思想，空气、阳光、绿地、空间都为患者考虑。

2007年以来，新医改和城市化两股外力，与公立医院原有的扩张需求一拍即合，共同掀起了中国公立医院的又一轮扩张浪潮。

2007年，苏州市政府根据城市规划，出资10亿元，划地200亩建设现代化的苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）平江新院。那时，葛建一正是苏大附一院院长，他直言，健康苏州工程成就了苏大附一院新时代发展机遇。在100多年的历史中，那是医院成长最快的时期，也是医院壮大的时期。

医改“不成功”的争议

廖新波原广东省卫生厅副厅长

南京鼓楼医院名誉院长丁义涛

丁义涛南京鼓楼医院名誉院长

2008年，方来英任原北京市卫生局局长后开始谋划北京新的医疗布局。要知道，北京医疗格局（市属医院）是在20世纪50年代奠定的，此后，除了北京朝阳医院与北京安贞医院，再没有大的建设项目。半个世纪后，围绕着北京五环，新的势力将重塑北京医疗格局。

同样是2008年，阚全程执掌郑州大学第一附属医院（以下简称“郑大一附院”），这一时间节点正是这家医院规模突进的起点。多处病房楼拔地而起，郑大一附院向着全球最大的医院一步步迈进。

先做大，后做强，郑大一附院的成长逻辑代表了中国绝大多数公立医院的生存与发展之道。

吕玉波语录

求解看病难题

2005年，看病难、看病贵进入官方话语体系，并成为社会普遍关注的热点话题。2006年，中国社会科学院公布的“社会和谐稳定问题全国抽样调查”中，“看病难、看病贵”问题排在第一位。

在吕玉波看来，政府把老百姓的期望值调得很高，最后又满足不了，患者对卫生战线的怨气越来越多。他记得去新加坡参观时，该国医改提的口号是“健康是属于你的，所以看病付费是应该的”。这让老百姓有了怨言，但很快解决了很多人看病不付费的问题。“本来准备一分钱都没有的，后来给你一分钱你也很开心。”

吕玉波记忆深刻的一件事是，2003年，一位记者采访他党风建设的话题。当时中央决定为农民建立医保，最初每人每年补助10元。他问：“政府破天荒第一次给农民买医保，为什么不多报道？”记者回答：“一人才10块钱，没什么好报道的。”吕玉波意识到，社会对改革的胃口太高了。

市场化不是方向，但不等于不发挥市场机制的作用。政府很清楚，解决老百姓需求，离不开社会力量。因此，当公立医院产权改革受到抑制时，社会资本办医却受到鼓励。高强在批评过度市场化的同时，不忘提出鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业。

美国和英国被拿来比较。英国采取全民免费医疗制度，政府出钱给老百姓看病，有限的资金只相信政府自己的医院，因此，英国95%的医院都是公立医院。美国医疗体系以商业保险主导下的民营医疗为主。“美国医疗体系刺激了医疗的投入与发展，全球最优秀的医院都在美国，都是民营机构。”赵平说，中国医疗总费用中，患者自费30%，政府投入30%，社会资本承担40%，如果没有社会资本的40%，中国医疗更不能满足人民的需要。

赵平认为，中国国情决定了医疗体系需要各种体制的医院共同维持。无论政府医院和社会办医，都要支持和监管。

中国民营医院出现于20世纪80年代，但直到2001年中国放开医疗市场，民营医院才开始真正得到发展。2003年底，民营医院数量已经超过2000家。

不过，发展到2000年前后，诸多矛盾已经开始在民营医院身上聚集。

2000年，原卫生部下文严禁各级各类医疗机构将本单位的科室或业务用房租借或承包给社会上非医务人员从事医疗活动。与此同时，国家开始对医疗机构实行分类管理，营利性机构须参照执行企业财务制度，国家开始对其征收营业税。商业用水、用电、用地致使民营医院运营成本比公立医院高出一截。有报道称，有的医院所有税收高达医院营业额的20%，超过医院的毛利。成本高企，民营医院日子并不好过。

2005年，温州市卫生经济学会完成了5所公立医院和7所民营医院的税费负担及其实际承担能力的调查，结果显示，公立医院年人均收益比民营医院高出5.57万元。

尽管路途坎坷，庞大的市场需求还是催生了民营医院发展热潮。“那时患者排队住院，有巨大的市场需求，公立医院解决不了，专家们想换一种方式来缓解这种形势。”一位不愿透露姓名的民营医院院长说。

彼时，政策并不明朗，国家准备放开社会资本办医，先开一个小门小缝，但开了后又准备收。出来闯的人都有冒险精神，要做好碰得头破血流、灰头土脸的准备。

“国家政策会到什么程度，没有人知道。但我们相信早晚有一天会朝着这个方向走，因为公立医院的问题太明显了。”上述人士说。

新医改前夜，大部分民营医院都在观望，行业希冀税收政策和医保定点政策可以有所突破。为了可以在市场竞争中分得一块蛋糕，相当一部分民营医疗机构不得不斥资在各大媒体上做广告。有统计发现，全国90%以上的民营医院广告都存在违规现象。

新医改方案发布在即，太多人在等待。人们希望新政可以明确政府与市场边界，让政府的归政府，市场的归市场。人们希望新政可以开出解决看病难、看病贵难题的良方。人们希望那失去的久远的梦可以重归现实。

混沌之后，曙光升起了吗？