切开复位内固定手术治疗168例老年踝关节骨折临床观察

赵瑞洲

首都医科大学密云教学医院骨2科，北京 101500

踝关节属于人类机体中重要的负重关节，其承受的压力较大，此部位一旦发生骨折便会在一定程度上破坏踝穴的组织结构，使其不具完整性，如果没有及时采取有效的措施进行治疗，还会引发出现创伤性关节炎、踝关节不稳定等一系列并发症，加之老年患者机体各项功能均在衰退，因此治疗更加棘手[1]。在治疗此疾病时多以重建踝关节稳定性、进行内固定处理、解剖复位均为治疗原则，该文选择该院2016年8月—2018年3月内部收治的168例老年踝关节骨折患者，旨在探讨切开复位内固定手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院内部收治的168例老年踝关节骨折患者，均选择切开复位内固定手术方式进行治疗。其中男性94例，女74例，年龄 61～88岁，平均年龄（68.3±4.6）岁；88例左踝关节骨折，80例右踝关节骨折。致伤原因：64例滑倒扭伤，44例重物压伤，60例交通意外伤害；踝关节骨折类型：36例旋前外展型，42例旋前外旋型，31例旋后内收型，30例旋后外旋型，29例垂直压缩型。

1.2 方法

所选研究对象均选择切开复位内固定手术方式进行治疗：保持仰卧位，将患侧肢体垫高，行充气，切皮时需要使用抗生素治疗。固定顺序为外踝、内踝、后踝；先于外踝的外侧行一切口，利用点状复位钳进行骨折断端复位，然后对腓骨远端钢板进行塑形，之后紧贴腓骨外侧行固定措施，使用粗克氏针钻螺钉通道，尽可能保留骨量。在内侧行一弧形切口，观察内踝情况，将骨折断端中的软组织（嵌插）清理干净，然后行关节复位，利用克氏针或者空心加压螺钉进行固定。若仅仅是三角韧带断裂，便可利用吸收线进行缝合以及修补，分析下胫腓联合是否稳定，在C型臂X线机的帮助下观察应力位、踝穴位的稳定情况，如果不稳定，则应当利用点状复位钳帮助，使用1枚螺钉帮助固定，穿过胫骨一层皮质、腓骨两层皮质。如果骨质疏松严重，则应当使用较多的克氏针进行固定。如果固定复位效果不满意，则需要将外踝切口延长，将踝骨块最大程度暴露，打入松质骨螺钉或者空心螺钉（从后向前）行复位内固定措施。

1.3 评判指标

术后随访6～12个月，观察患者术后恢复以及并发症发生情况。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经过随访，有19例患者伤口愈合延迟，轻度腓骨肌腱疼痛4例，内踝骨折延迟愈合2例，未出现内固定松动、深部感染以及断裂现象。详见表1。

表1 术前术后AOFAS评分比较[（±s），分]

表1 术前术后AOFAS评分比较[（±s），分]

组别 疼痛评分 功能活动评分 后足排列术前术后t值P值15.1±4.3 34.5±5.2 37.266 0.000 20.6±4.1 42.0±7.0 34.192 0.000 5.6±2.2 10.1±0.2 26.403 0.000

3 讨论

导致发生踝关节骨折的原因大多与骨质疏松之间存在关系，加之老年患者自身特点，对术后康复的要求便更高，如果不能够及时采取有效的措施进行治疗，极易引发出现创伤性关节炎等多种后遗症，所以只要条件许可，便应当尽早选择手术方式进行治疗[2]。

踝关节骨折患者常常会由于受骨质疏松的影响，进而增加骨折的粉碎情况，对于内固定物而言，其把持力是远远不够的，因此在实施内固定操作的时候很容易导致出现螺钉松动、骨质碎裂等现象，最终造成手术失败[3]。而老年患者本身对手术的耐受性差，如果延长手术时间，便会增加形成血栓等多种并发症的发生概率，所以在治疗的时候需最大程度将手术过程进行简化，对内固定不要过分的要求坚强；在确保手术治疗效果的同时，减少剥离措施，便于对血供进行保护；争取一次性操作成功，减少反复操作的概率，避免造成不必要的医源性骨量丢失情况[4]。将Lauge-Hansen分类方法作为基础，可帮助对踝关节以及韧带分别的损伤形式进行预测，从而为治疗提供基础性的支持，大多是外踝、内踝以及后踝方式进行处理。对于外踝而言，一定要避免对骨膜进行过度的剥离操作，因为很容易导致骨折断端的骨片丢失，便增加了发生术后骨不愈合的概率。在建立螺钉通道的时候，需要尽可能少的应用钻头，选择粗克氏针能够帮助减少骨量损伤。部分老年踝关节骨折患者常常伴有严重的粉碎情况，无法清楚了解到远端解剖关系，因此选择腓骨远端解剖型钢板更具优越性，加之钢板形状与解剖形状基本相同，能够与腓骨远端进行良好的贴合，可缩短复位时间。而且远端钉孔的直径方向不同，呈现出环抱的形状，螺钉能够较好地把持住骨块，应力得到分散，因此防滑抗旋的效果理想，固定更具稳定性；选择在外侧行切口，可确保患者保持舒适体位，以及减少转变体位。在应力位透视下对内踝进行处理，根据内侧应力的实验结果进行分析，如果为阳性，则说明内踝间隙增宽，需要对三角韧带损伤的情况进行探查，行修补措施。在通常情况下，需要使用2枚加压螺钉对内踝骨折块进行固定，但由于老年患者自身情况，如果压力过大很容易导致出现松质骨压缩情况，因此在螺钉的尾部可通过使用垫圈的方式将应力分散，另一方面也避免了钉尾发生内陷的概率[5]。部分患者受骨折块粉碎的影响，需要将张力带钢丝方式与克氏针进行结合，然后行固定措施，确保穿透两层骨皮质，降低针尾滑脱概率。老年踝关节骨折患者软组织具有松脆的特征，而且血供情况较差，所以在处理软组织和皮肤的时候需要格外注意，通常需要等到软组织肿胀情况好转、消退，以及皮肤出现皱褶之后才能够进行手术治疗。在术前准备的时候，可使用冷敷器对患侧肢体行持续加压冷敷，帮助改善肿胀情况，还可减轻疼痛感。该研究结果显示，经过随访，有19例患者伤口愈合延迟，轻度腓骨肌腱疼痛4例，内踝骨折延迟愈合2例，未出现内固定松动、深部感染以及断裂现象，AOFAS疼痛评分为：（34.5±5.2） 分； 后足排列：（10.1±0.2）分；功能活动评分：（42.0±7.0）分，提示切开内固定手术治疗老年踝关节骨折的效果理想。

综上所述，就老年踝关节骨折患者而言，选择切开复位内固手术方式治疗的效果理想，但是会受到骨质疏松等情况的影响，因此术者需要不断提高自身专业技术、技巧，从而提高治疗效果。