远端缺血预适应对轻度缺血性心力衰竭患者心功能和心率变异性的影响

钱冬平，匡征南，嵇平，黎志明

目前，缺血性心脏病是全球范围内发病率和病死率较高的临床疾病之一［1］。随着病情进展，缺血性心脏病患者发生心肌纤维化、心脏扩大及心律失常，称之为缺血性心力衰竭（IHF）。尽管药物及装置治疗能有效降低IHF患者左心室射血分数（LVEF），但基层医院诊疗水平有限，大多数IHF患者治疗效果不理想［2］。远端缺血预适应（RIPC）是近年兴起的一种物理治疗手段［3］，是通过对上臂施以短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，导致远端脏器对随后发生的缺血缺氧产生保护作用。既往研究结果显示，RIPC可抑制左心室重构，且对心脏、脑、肾脏、肺脏等缺血再灌注损伤具有保护作用［4］；而切断双侧颈椎迷走神经可消除RIPC的心脏保护作用［5］。OLSHANSKY等［6］研究结果显示，RIPC可能通过调节心脏自主神经功能而治疗IHF。本研究旨在探讨RIPC对轻度IHF患者心功能和心率变异性（HRV）的影响，以初步探究RIPC治疗IHF的可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2017年12月在张家港市第六人民医院心内科门诊就诊的轻度IHF患者120例，均符合《2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读》［7］中的IHF诊断标准，且纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ～Ⅱ级。将所有患者随机分为对照组和RIPC组，每组60例。本研究经张家港市第六人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 （1）无法独立行走者；（2）合并中重度心脏瓣膜病者；（3）近6个月内有急性冠脉综合征者；（4）合并心房颤动、间歇性束支阻滞或有起搏器植入史者；（5）合并外周动脉疾病者；（6）高血压控制不佳者〔收缩压＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压＞100 mm Hg〕；（7）合并癌症及其他严重全身性疾病者。

1.3 治疗方法 对照组患者采用常规抗心力衰竭治疗，包括注意休息、避免劳累及给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）、利尿剂、地高辛等强心、利尿、抗缺血治疗。RIPC组患者在对照组治疗基础上给予RIPC，具体如下：患者平躺，将血压袖带固定于上臂，先测量左臂收缩压，之后将血压袖带充气至比左臂收缩压大20 mm Hg的位置保持5 min，然后放气休息5 min，共做5个循环，每天早晚各做1次；注意严格按照充气时间和间隔时间进行操作。两组患者均连续治疗6周。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者治疗前后心功能指标：采集两组患者静脉血，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 500 r/min离心15 min，分离血浆冻存于-80 ℃冰箱中，采用放射免疫测定法检测血浆脑钠肽（BNP）水平；记录6分钟步行距离（6MWD）及NYHA分级；采用GE公司生产的Vivid超声心动图检测左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（LVESVI）、LVEF。（2）比较两组患者治疗前后HRV指标：采用十二导联动态心电图监测系统监测患者24 h动态心电图，并自动分析HRV时域和频域，包括全部窦性RR间期的标准差（SDNN）、每5 min窦性RR间期均值标准差（SDANN）、全部相邻RR间期差值的均方根（rMSSD）、全部相邻的RR间期差值＞50 ms的百分比（PNN50）、低频功率、高频功率，并计算低频功率/高频功率比值。（3）观察RIPC组患者治疗期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对照组中1例患者因肺炎引起心功能恶化而退出研究，RIPC组中1例患者因治疗期间拒绝签署知情同意书、1例患者因治疗依从性差而退出研究。两组患者年龄、性别、体质指数、心率、高血压发生率、陈旧性心肌梗死发生率、糖尿病发生率、吸烟史、收缩压及舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

2.2 心功能指标 治疗前两组患者血浆BNP水平、6MWD、NYHA分级、LVEDVI、LVESVI及LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后RIPC组患者血浆BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于对照组，6MWD长于对照组，NYHA分级优于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 HRV指标 治疗前两组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、低频功率、高频功率及低频功率/高频功率比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后RIPC组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高频功率高于对照组，低频功率和低频功率/高频功率比值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 并发症 RIPC组患者治疗期间出现的轻度肢体缺血、充血症状均在袖带使用完毕后30 min恢复正常，无一例患者出现明显缺血、充血、水肿等并发症。

3 讨论

IHF是临床常见疾病，常见病因为冠心病。目前，IHF的治疗以防控危险因素为主，抗缺血药物为基础治疗［8］。RIPC是通过利用人体内源性保护能力来抵御缺血-再灌注损伤，可对机体多个器官/脏器产生保护作用，包括心脏、肾脏、脑等［9］。目前，RIPC的确切的心脏保护作用机制尚未完全清楚，可能包括神经机制（包括腺苷、缓激肽、降钙素基因相关肽）、体液机制（包括阿片系统、内源性大麻素、儿茶酚胺、低氧诱导因子）及心肌机制〔包括三磷腺苷（ATP）敏感钾通道、一氧化氮、线粒体通透转换孔、活性氧（ROS）与抗氧化机制〕；另外，RIPC对迷走神经节前神经元活动具有依赖性，“远端预处理反射”可通过来自远端缺血性器官/组织的感觉输入而增加心脏副交感神经活性，进而发挥心脏保护作用［10］。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者治疗前后HRV指标比较（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后HRV指标比较（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

注：SDNN=全部窦性RR间期的标准差，SDANN=每5 min窦性RR间期均值标准差，rMSSD=全部相邻RR间期差值的均方根，PNN50=全部相邻的RR间期差值＞50 ms的百分比

组别 例数 SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 59 112.4±21.5 115.3±24.0 99.8±19.7 100.6±21.3 23.8±5.5 24.2±6.0 RIPC 组 58 114.9±19.8 142.7±24.6 100.8±17.5 126.8±22.9 24.7±5.6 28.4±5.7 t值 0.690 6.478 0.305 6.829 0.931 4.102 P值 0.492 ＜0.001 0.761 ＜0.001 0.354 ＜0.001组别 PNN50（%） 低频频率（ms2） 高频频率（ms2） 低频频率/高频频率比值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 6.1±1.8 6.1±1.8 58.5±8.0 59.3±8.7 39.1±7.5 39.6±8.3 3.0±0.8 3.0±0.9 RIPC 组 6.1±1.7 8.9±2.1 57.7±8.7 54.7±8.6 38.9±7.1 59.0±8.4 3.1±0.9 2.3±0.6 t值 0.000 8.298 0.552 3.048 0.157 13.336 0.679 5.117 P值 1.000 ＜0.001 0.582 0.003 0.876 ＜0.001 0.468 ＜0.001

BNP主要由心室分泌，具有排钠、利尿、扩血管等作用，正常情况下，机体血浆BNP水平较低；心功能不全时血浆BNP水平升高，且其升高程度与心力衰竭严重程度相关［11］。6MWD主要用于评估心力衰竭患者活动能力及心功能［12］；NYHA分级是按照诱发心力衰竭症状的活动程度对心功能受损状况进行分级［13］。LVEDVI和LVESVI可反映左心室几何形态变化，而LVEF是心脏收缩功能的关键指标。本研究结果显示，治疗后RIPC组患者血浆BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于对照组，6MWD长于对照组，NYHA分级优于对照组，LVEF高于对照组，提示在常规抗心力衰竭治疗基础上实施RIPC能有效改善IHF患者心功能。

HRV是指逐次心跳周期差异的变化，可反映心率连续的瞬时波动，且这种波动受到内神经、体液调控。既往研究表明，HRV异常提示自主神经失衡，且与心力衰竭患者左心室功能障碍严重程度及预后有关［14］。本研究结果显示，治疗后RIPC组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高频功率高于对照组，低频功率和低频功率/高频功率比值低于对照组，提示在常规抗心力衰竭治疗基础上实施RIPC能有效改善轻度IHF患者HRV，分析原因可能与RIPC促进迷走神经张力、一定程度上降低交感神经活性有关。本研究结果还显示，RIPC组患者治疗期间无一例出现明显缺血、充血、水肿等并发症，提示RIPC治疗轻度IHF的安全性较高。

综上所述，在常规抗心力衰竭治疗基础上实施RIPC能有效改善轻度IHF患者心功能及HRV，且安全性较高。但临床医生应严格掌握RIPC适应证，不能盲目操作。