大肠经原合配穴电针治疗肺炎所致脓毒症的效果及其对胆碱能抗炎通路的影响研究

王硕，李丽娜，齐文升，杨秀捷，董锡臣

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应，也是临床常见的急危重症之一。研究表明，脓毒症可导致休克、多器官功能衰竭甚至死亡，患者病死率＞18%［1］。近年来随着人口老龄化进程加剧，脓毒症尤其是肺炎所致脓毒症发病率出现逐年升高趋势［2］。尽管国内外已有大量研究对脓毒症的发病机制和治疗进行了探讨，但目前临床仍以抗感染和补液为主治疗脓毒症，尚无有效手段遏制脓毒症不良结局［3-4］。有动物实验结果显示，胆碱能抗炎通路对全身炎症反应具有调节作用，通过电针刺激迷走神经而激活胆碱能抗炎通路能快速而有效地抑制炎性反应［5］。本研究旨在探讨大肠经原合配穴电针治疗肺炎所致脓毒症的效果及其对胆碱能抗炎通路的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合社区获得性肺炎的诊断标准［6］：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；②在社区发病并伴有发热；③查体发现肺实变体征，肺部可闻及湿啰音；④实验室检查结果示白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X线检查结果示斑片状浸润影或肺间质改变。（2）符合脓毒症的诊断标准［7］：有感染或疑似感染，脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分或符合快速SOFA中的2项及以上。（3）中医辨证分型为瘀毒内阻证［8］：①发热、意识不清、昏迷；②有固定部位疼痛，夜间加重；③舌质暗，有瘀斑，脉沉弦。（4）中度发热，腋下体温为（38～39 ）℃。（5）年龄18～70岁。排除标准：（1）严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征患者；（2）有晕针史者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并严重心肝肾功能不全者；（5）有精神疾病、神经系统疾病史者；（6）近4周内服用过免疫抑制剂或激素类药物者；（7）合并其他类型肺部疾病者。

1.2 一般资料 选取2014—2017年中国中医科学院广安门医院收治的肺炎所致脓毒症患者120例，采用SAS统计软件产生的随机分配表按1：1比例分为对照组和试验组，每组60例。对照组患者中男32例，女28例；年龄26～69岁，平均年龄（55.9±12.3）岁。试验组患者中男34例，女26例；年龄24～68岁，平均年龄（56.1±12.5）岁。两组患者性别（χ2=0.135）、年龄（t=0.088）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中国中医科学院广安门医院医学伦理委员会审核批准，所有患者或其家属签署知情同意书。

1.3 治疗方法 对照组患者给予常规治疗和抗感染治疗，其中常规治疗包括解热镇痛、维持水电解质平衡、营养支持等；抗感染治疗主要为盐酸莫西沙星注射液（南京优科制药有限公司生产，生产批号：201310252）400 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注，于90 min内滴注完毕。试验组患者在对照组基础上给予大肠经原合配穴电针治疗：使用韩氏电针仪（HANS-200型）针刺双侧合谷穴、曲池穴，采用疏密波，频率2/100 Hz，强度以患者可耐受为宜，治疗时间为30 min。

1.4 观察指标 （1）记录患者退热起效时间和退热时间，其中退热起效时间为治疗开始至体温下降0.5 ℃所用时间，退热时间指治疗开始至体温降至37.0 ℃所用时间。（2）分别于治疗前及治疗后4 h抽取两组患者空腹静脉血5 ml，2 500 r/min离心10 min，取上层血清并置于-20 ℃冰箱内保存待测；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）；采用酶法检测血清乙酰胆碱（ACh）、乙酰胆碱转移酶（ChAT）水平；采用流式细胞仪检测CD+细胞分数、CD+细胞分数，并计算CD+/CD+4848细胞比值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 退热起效时间和退热时间 对照组患者退热起效时间为（32.5±4.4）min，退热时间为（5.8±2.6）h；试验组患者退热起效时间为（21.9±3.1）min，退热时间为（3.9±1.7）h。试验组患者退热起效时间、退热时间短于对照组，差异有统计学意义（t值分别为15.255、4.738，P＜0.001）。

2.2 血清炎性因子水平 两组患者治疗前血清TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4 h试验组患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于对照组，而血清IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于治疗前，血清IL-10水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 血清ACh、ChAT水平 两组患者治疗前血清ACh、ChAT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4 h试验组患者血清ACh、ChAT水平高于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。治疗后4 h两组患者血清ACh、ChAT水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者治疗前后血清ACh、ChAT水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后血清ACh、ChAT水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

注：ACh=乙酰胆碱，ChAT=乙酰胆碱转移酶；与治疗前比较，aP＜0.05

ACh（μmol/L） ChAT（μg/L）治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h对照组 60 110.13±15.53 116.10±16.29a 120.84±19.49 128.59±17.83a试验组 60 111.78±15.38 130.50±19.64a 119.05±19.17 156.29±26.35a t值 0.585 4.371 0.507 6.744 P 值 0.280 ＜0.001 0.306 ＜0.001组别 例数

2.4 CD4+细胞分数、CD8+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值 两组患者治疗前CD4+细胞分数、CD8+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4 h试验组患者CD+细胞分数、CD+/CD+细胞比值高于对照组，CD+4488细胞分数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后4 h两组患者CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值高于治疗前，CD8+细胞分数低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

脓毒症是导致ICU患者死亡的第一大原因，近年来肺炎所致脓毒症发生率呈逐年升高趋势［9］，而如何有效提高肺炎所致脓毒症临床治疗效果一直是研究热点。目前，国内关于针刺治疗呼吸道感染的研究报道较多且疗效较满意，但关于针刺治疗脓毒症尤其是肺炎所致脓毒症的研究报道较少。针刺治疗脓毒症的主要机制可能包括以下几个方面［10-11］：（1）调节免疫细胞功能，如淋巴细胞、巨噬细胞及粒细胞等；（2）调节免疫球蛋白水平，主要表现为降低免疫球蛋白E（IgE）水平和升高免疫球蛋白A（IgA）水平；（3）调节神经递质及突触敏感性；（4）调节细胞因子，恢复促炎因子与抗炎因子之间的平衡。

大肠经与肺经互为表里，《中西汇通医经精义》中记载：“盖肺极高，大肠极下，其情势自足相临，手太阴肺经与手阳明大肠经又相表里，故相通也”，提示大肠经与肺经不仅在结构上相通而且在功能上相互影响［12］，因此有“肺病治肠，肠病治肺”之说。合谷穴是大肠经的原穴，即大肠经气原气停留之处，针刺合谷穴能够推动天部层次的气血运行并向天部层次输送水湿云气，且合谷穴与肺经经络相通，因此针刺合谷穴具有清热解表、通经活络功效，常用于治疗发热性疾病［13］；曲池穴是大肠经的合穴，即大肠经气血流注之处，气血最旺盛，针刺曲池穴具有通上达下、通里达表功效［14］。电针治疗是在针刺的基础上联合了电刺激，有利于更好地刺激迷走神经以激活胆碱能抗炎通路，进而抑制炎性反应［15］。

ACh是由胆碱和乙酰辅酶A在ChAT催化作用下合成［16］，是迷走神经的主要神经递质，能够作用于巨噬细胞并抑制炎性因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等的释放［17］，而TNF-α、IL-1β、IL-8属促炎因子，其中IL-1β是引起发热反应的关键因子［18］。本研究结果显示，试验组患者退热起效时间、退热时间短于对照组，治疗后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于对照组，血清ACh、ChAT水平高于对照组，表明合谷穴联合曲池穴电针治疗可快速降低肺炎所致脓毒症患者体温，减轻炎性反应，其作用机制可能与刺激迷走神经而激活胆碱能抗炎通路及升高ACh、ChAT水平有关。有动物实验结果显示，电针治疗对脓毒症小鼠抗炎因子IL-10水平无明显影响［18］，但本研究结果显示，两组患者治疗后4 h血清IL-10水平高于治疗前，且试验组患者治疗后4 h血清IL-10水平高于对照组，提示合谷穴联合曲池穴电针治疗可促进肺炎所致脓毒症患者抗炎因子的合成及释放；分析本研究结果与上述动物实验结果存在差异的可能原因与电针刺激部位、刺激时间不同有关，也可能与原合配穴的定位刺激更具治疗意义有关。

表1 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表1 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL-1β=白介素1β，IL-8=白介素8，IL-10=白介素10；与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 TNF-α IL-1β IL-8 IL-10治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h对照组 60 56.85±6.23 47.63±5.28a 92.34±8.46 84.16±7.94a 61.33±7.56 55.74±6.70a 31.26±4.21 34.13±4.16a试验组 60 56.39±6.15 39.21±4.45a 93.20±8.65 72.91±6.39a 60.97±7.41 49.28±5.47a 31.86±4.35 37.79±4.44a t值 0.407 9.445 0.551 8.550 0.263 5.785 0.768 4.660 P值 0.342 ＜0.001 0.291 ＜0.001 0.396 ＜0.001 0.222 ＜0.001

表3 两组患者血清中CD4+细胞分数、CD8+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值比较（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

表3 两组患者血清中CD4+细胞分数、CD8+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值比较（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 CD4+细胞分数（%） CD8+细胞分数（%） CD4+/CD8+细胞比值治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h 治疗前 治疗后4 h对照组 60 42.01±8.97 46.10±8.17a 24.84±8.36 21.63±7.74a 1.98±0.84 2.24±0.76a试验组 60 42.16±8.86 51.50±9.41a 25.05±8.22 18.37±6.20a 1.96±0.83 2.53±0.88a t值 0.092 3.357 0.139 2.546 0.131 1.932 P值 0.463 ＜0.001 0.445 0.006 0.448 0.028

T淋巴细胞是机体重要的免疫细胞，其不仅是免疫调节细胞，还是细胞免疫的效应细胞，T淋巴细胞功能失调、细胞凋亡与脓毒症密切相关。T淋巴细胞亚群包括CD3+、CD4+、CD8+细胞等，其中CD4+细胞是T淋巴细胞辅助细胞，CD8+细胞是T淋巴细胞抑制性细胞，因此CD4+/CD8+细胞比值能较准确地反映机体免疫调节平衡状态，CD4+/CD8+细胞比值降低提示机会性感染风险增加。陈涛等［19］研究发现，脓毒症患者T淋巴细胞亚群变化在疾病不同阶段有所不同，随着病情进展，CD3+、CD4+、CD8+细胞功能持续降低且患者预后多不良。陈烨等［20］研究表明，不同波形的电针对大鼠脓毒症脑损伤的作用不同。本研究选用疏密波，通过频率变换而防止机体出现不适应，有利于刺激不同的神经递质释放。本研究结果显示，治疗后4 h试验组患者CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值高于对照组，而CD8+细胞分数低于对照组，表明合谷穴联合曲池穴电针治疗可有效改善肺炎所致脓毒症患者免疫功能。

综上所述，合谷穴联合曲池穴电针治疗可快速降低肺炎所致脓毒症患者体温，减轻炎性反应，改善免疫功能，其作用机制可能与刺激迷走神经而激活胆碱能抗炎通路、升高ACh、ChAT水平有关；但本研究样本量较小且观察时间较短，大肠经原合配穴电针治疗肺炎所致脓毒症的最佳刺激强度及其他穴位的作用等仍需进一步深入研究。