仝小林教授抵当汤加减临床治验

陈曦 魏燕

【中图分类号】

R249【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）09-114-02

抵当汤源自张仲景《伤寒论》，方由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，药虽仅四味，然有飞之虻虫、潜之水蛭、土中承载生化之桃仁、大黄，既有草木之品，又有血肉有情之灵，可谓是集活血化瘀、破血逐瘀中药之大成的方子。

《本经》记载，水蛭：咸。主逐恶血、淤血，月闭，破血瘕、积聚。人血瘀日久则难治，投轻药无济于事，峻药又能伤未散之血。水蛭最喜食人之血，它的性情又迟缓善钻善入，性迟则生血不伤，善入就坚积易破，所以适于攻久积的淤血。虻虫：苦、微寒。主逐淤血，破下血积、坚痞、癥瘕，通利血脉及九窍。水蛭与虻虫此二味常相联用。正如古人云：“咸胜血，血蓄于下，胜血者必以咸为主；苦走血，血结不行，破血者，必以苦为助。”方中再加上祛瘀生新之桃仁、荡涤之大黄，故抵当汤不仅能逐瘀，尚能够推陈出新。仝小林教授深谙仲景立方原旨，临证用药果敢，往往可获桴鼓相应之效，余有幸拜师跟诊，颇有所得。

验案举例：

患者，女，38岁。该患大约在3年前左右开始出现月经量少色黑，每次行经仅1天，曾口服活血化瘀中药（通窍活血汤加减），此后经量有所增加，每次月经持续3-5天，经量仍偏少，经血色深，有大量血块。经前乳房胀痛明显。身体疲乏，烦躁易怒，脱发明显，面色晦暗黧黑，口唇色暗黑，舌暗红，舌下脉络怒张、迂曲延长，苔黄腻，脉沉。仝教授诊后曰：“经云‘血蓄于上则喜忘，血蓄于下则如狂，此瘀血不去，新血不生也，今现营血无以充养之证，久之必致癥积。”遂投以抵当汤加味：炒虻虫6g、炒水蛭6g、桃仁15g、大黄9g，加丹皮9g、白芍6g。服用5付后患者出现明显腹泻，遂停服抵当汤，因论中说“不下更服”，既已泻下，故停服。嘱患者每日口服三七粉5g，早晚分服，月经期间不间断。20天时患者月经血块较前明显减少，经量正常，经血色鲜红。继服三七粉同前，连续观察三个月经周期，期间偶有血块，经色及经量正常，经前乳房胀痛消失，无疲乏感，无明显脱发，面色及口唇逐渐转红润，舌下脉络明显改善，脉不浮不沉，和缓有力。

仝教授指出：“前医以通窍活血汤治之，其效甚微，盖抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于他药，瘀结日久，其血难动者，不投峻药无以破固结之势也。”仝教授常将抵当汤用于妇女之月经病如痛经、闭月，及子宫肌瘤等属瘀血久结者，收效甚佳。

此外，仝小林教授还将抵当汤加减广泛地应用于糖尿病及其并发症的治疗中。仝教授研究糖尿病20余年，总结出郁、热、虚、损是糖尿病发展的四个阶段，脉损和络损是糖尿病的最终归宿，也是诸多并发症的根源，但是活血化瘀通络之法并不仅仅局限于疾病后期--损的阶段，而是强调早期治络、全程通络，这是防治糖尿病并发症的重要途径之一[1]。现代研究表明，糖尿病可引起心、脑、肢体动脉等大血管和肾脏、视网膜等微小血管的损害，这正是要早期治络、全程通絡的明证。因此在糖尿病的各个阶段，只要表现出舌质紫暗、或舌有瘀点瘀斑、或脉涩、或其他瘀血征象，均可辨证应用抵当汤来治疗。

验案举例：

患者，男，53岁。该患于8年前因眼底出血在当地医院就诊，发现血糖升高，空腹血糖为14mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，予胰岛素治疗，此后空腹血糖控制在6-7mmol/L。刻下症：胃胀，多汗，眠差多梦易醒，双眼易流泪，双侧无名指及小指夜间麻木，便干，味臭秽，2～3日1行，尿中多泡沫。舌暗，苔厚偏黄，脉沉略数。FBG 698mmol/L；TG 206mmol/L；BUN 1293mmol/L；Cr 1439umol/L；尿蛋白 ++。处方：黄芪30g、生大黄6g、水蛭粉3g、丹参15g、黄连9g、知母30g、茵陈15g、红曲3g、生姜3片。服28剂后，患者自述足底凉，其余症状明显改善，复查肾功无明显变化，上方去红曲，加桂枝15g，继服35付，足底凉消失，HbAlc 58%，BUN 115mmol/L；Cr 1198umol/L；尿蛋白 +-。

糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，以虚、瘀、浊为核心病机[2]。虚，即本虚，虽有气血阴阳的不同，总以气虚为核心，故补虚应以补气为首要任务，以黄芪为主药。瘀和浊即为标实，也就是络脉瘀滞和浊毒内蕴，并且络脉瘀滞贯穿于糖尿病肾病的全过程，所以在本病的治疗过程中始终要重视活血通络之法，仝教授临证时常常独取抵当汤方中大黄、水蛭，此两味药是仝教授在糖尿病及其并发症治疗中的治络之主药。两药配伍，化瘀排毒，胶痼有形之邪先被瓦解，后借大黄之力排出，一通一排，使邪有出路[3]。本例患者即以黄芪、水蛭、大黄为主药进行加减，获得了较好的疗效。

仝教授强调活血通络之法要贯穿于糖尿病肾病治疗的全过程，这与唐容川在《血证论》中强调的“一切不治之症，总由不善祛瘀之故”颇为相通。然临证具体应用时又灵活化裁，根据病情的不同阶段、络脉瘀滞的不同程度来加减大黄、水蛭的用量，至疾病后期络闭、络损阶段，大黄可用至30g，水蛭可用至15g，以求其量宏力专[4]。临证时尚须谨守病机，辨证加减，配合其他药物[2]，如气机郁滞为主的，则加川芎、元胡、枳壳等以行气活血；后期络脉闭塞，血行不通者，则配合三棱、莪术等破血逐瘀。正如叶天士在《临证指南医案》中言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“ 初病气结在经，久则血伤入络。”体现了络病的形成是一个从气到血的发展过程，因此用药上也要切合病机，才能收获良效。

参考文献

[1]仝小林. 糖络杂病论[M]. 北京： 科学出版社，2011： 36-37

[2]仝小林，周强，赵林华，等. 糖尿病肾病的中医辨治经验[J]. 中华中医药杂志， 2014，29 （1）：144-146

[3]顾成娟，何莉莎，王涵. 仝小林教授运用水蛭经验[J]. 环球中医药，2017，10（5）：579-580

[4]仝小林，刘文科，翟翌，等. 经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用. 世界中西医结合杂志， 2008，3（12）：695-698