医患双方的冲突感知差异性调查分析*

赵卓嘉,徐明臻

(浙江财经大学经济学院，杭州市 310018)

在当前医疗服务供求矛盾突出的背景下，我国的医患冲突开始呈现愈演愈烈的态势。首先，冲突数量急遽攀升。2013年全国共发生医患冲突7万件，2014年达到11.5万件，同比增长超过50%；截至2015年末的10年间，光是医患冲突重案数就翻了20多倍，且增长势头未见遏止。其次，冲突规模不断扩大。冲突的一方主体已不再局限于患者个人或家庭，对抗的群体性特征愈发突显，甚至出现了职业医闹。再者，冲突烈度显著提高。冲突升级迅速且后果严重，暴力事件屡见不鲜，造成了极其恶劣的社会影响。尤其是高级别的公立医院，已成为医患矛盾爆发的集中点，导致本已高负荷运转的医护人员心力交瘁，极有可能陷入恶性循环。据此，研究如何切实、有效地化解医患冲突已成为当务之急，这不仅有助于提升医院的服务水平与核心竞争力，也有助于维护社会的和谐与稳定。

以往有关医患冲突的研究主要建立在“经济人”和“社会人”两种假设之上：一方面将医患冲突视作一种经济行为，尝试从委托/代理关系[1]、博弈[2]、交易成本[3]等理论视角剖析利益矛盾对双方行为决策的影响；另一方面则将医患冲突视作一种社会行为，分别从个体的心理需要[4]、主观认知[5]、角色要求等角度切入揭示冲突的起因。无论基于何种视角，研究者均清晰地认识到医患双方在知识背景、利益诉求、角色定位等多个方面存有显著差异，这种差异可能会影响他们对于事件的感知和理解，造成双方的误解和不满，进而引发并激化冲突。本次调查即以此为核心，旨在揭示医患双方冲突感知的差异性特征，并从结构性视角挖掘可能导致这种差异的主要因素。调查内容包括：(1)医患双方对于当前医患冲突整体水平的感知；(2)医患双方对于特定冲突事件的原因及主体责任的感知(通过设置情境案例实现)；(3)医患双方对于冲突事件的处理选择。

1 调查方法与对象

1.1 问卷设计

本次调查采用的问卷分别根据调查对象的不同设置为医护人员卷和患者卷，两份问卷均包括三部分的内容：(1)用于调查双方的基本信息，比如“您的性别是”“你所处的科室是(医护人员卷)”“您的教育水平是”等等；(2)用于调查当前医患冲突的整体情况；(3)用于调查医患双方对冲突产生的原因和双方责任的感知以及冲突处理方式的选择。

以往的研究成果主要聚焦于以下几个方面：(1)是什么引发了医患冲突；(2)医患冲突导致的可能结果；(3)如何解决医患冲突，且有研究表明个体在感知冲突时主要是对冲突类型和冲突水平的感知，冲突类型是指冲突的原因，冲突水平是指冲突严重性和冲突解决的可能性[6]。因此，此研究在问卷中设置了如下问题，例如“您认为案例中的医患冲突发生的主要原因是什么”“您认为当前社会上的医患矛盾水平已经达到了什么样的程度”“请问您在曾经或者现在看病的过程中对医护人员的总体治疗效果满意吗(患者卷)”“您认为在日常的医患冲突中，患者的主要责任是什么”“如果遇到医患冲突，您更倾向于采用何种方式处理”等。

为了对医患双方的感知情况进行比较，在调查问卷中还设计了一个情境案例作为基准。该案例来源于一个现实的医患冲突事件，具备了详实丰富的素材，并引起了巨大的社会反响。在问卷设计过程中，对该事件的经过进行了尽可能客观的陈述，以避免对被访者造成某种倾向性的引导。

针对设计完成的问卷，组织了一次小规模的测试，分别找到10名医护人员和10名患者进行填答，并根据其结果对问卷作出了修正。

1.2 样本抽取

本次调查采用了随机抽样的方法。样本主要来自浙江省杭州市的各级医院，其中医护人员的职称范围涵盖主治医师、执业医师、主任医师等；科室包括急诊室、药房、输液室、儿科、内科、妇科等；患者样本来自各个科室就诊的病患及其家属。调查的时间为2017年8月1日至2017年8月20日。

2 调查结果

2.1 问卷回收情况

调查现场共发放问卷400份，回收问卷386份，其中有效问卷为379份，包括医护人员问卷107份，患者问卷272份。样本的基本信息见表1。

表1 样本的基本信息(%)

2.2 医患双方对于当前整体冲突水平的感知差异

调查数据显示，有94%的医护人员和62%的患者认为目前医患关系处于紧张状态。其中40%的医护人员认为医患关系“很紧张”，而有相同感知的患者比例仅为10%。这说明医护人员对于当前医患关系整体形势的判断远没有患者乐观，他们对自己的执业环境缺乏安全感。

2.3 医患双方对于冲突原因的感知差异

在问卷中，我们提供了一个医患冲突的具体案例，该案例由一项真实事件改编。为了保证案例内容的客观性和中立性，如实描述了事件的整个过程，并尽可能保留了医患双方的原话，以免对被调查对象造成干扰和引导。对于案例中的事件，医护人员大多认为导致冲突的主要原因是“病人对医学知识的不了解”(占31%)以及“医生和患者之间缺乏沟通”(占25%)。而患者则认为冲突的主要原因是“医生和患者之间缺乏沟通”(占30%)，其次是“患者家属对医生治疗期望过高”(占18%)，以及“医生告知家属患者死亡消息的方式不当”(占16%)。这一结果直接体现了医患双方在冲突原因方面的感知差异。

2.4 医患双方对医患冲突中主体责任的感知差异

对于冲突中医护人员应当承担的主要责任，双方的观点比较一致，都指出了“合理沟通”的重要性(占比均超过60%)。除此之外，有20%的医护人员认为医护人员应当承担的主要责任是“治疗结果不理想”，而患者则认为是“服务态度不好”(占16%)。由此可以看出，医护人员对于己方责任的理解除了治疗过程中的合理沟通之外，更侧重治疗的结果；与之相区别的是，患者更关注的是医护人员的态度。

对于患者方面的责任，医护人员认为主要是“就医心切，对医生期望过高”(占34%)，其次是“缺乏相应的医学知识，对医生治疗方案不理解”(占31%)。患者的观点与医护人员比较相似，只是在排序上略有差异(见表2)。值得注意的是，患者对于医护人员的“不信任”在医患双方看来都是导致冲突的重要原因(排名第三位)。

表2 医患双方对医患冲突中患者责任的感知(%)

2.5 医患双方在冲突解决方式选择方面的差异

调查结果表明，医患双方都倾向于采用合理合法的方式解决冲突，比如协商、投诉等(占比均超过65%)。相较而言，有更多的患者会选择求助新闻媒体(占9%)，也有部分会诉诸于暴力；而医护人员则对冲突保持了宽容的态度，比较愿意“大事化小,小事化了”(占11%)。具体的数据分布见表3。

表3 医患双方冲突解决方式的差异(%)

2.6 群体内部的结构性差异

2.6.1 性别差异。以医患冲突中患者的责任为例，36%的男性医护人员认为患者方面存在的主要问题是“缺乏相应的医学知识，对医生治疗方案不理解”，另有31%认为是“就医心切，对医生期望过高”，这两个选项在女性医护人员中的比例分别是27%和36%；另一方面，男性患者选择上述两项的比例分别为31%和28%，女性患者则是8%和54%。这说明无论是医生还是患者，男性更倾向于从理性的角度分析矛盾的根源，而女性相对更为感性。一旦冲突中的医患双方存在性别差异，就极有可能出现责任归因的区别。

又比如在冲突处理方面，23%的男性医护人员选择了“诉讼解决”，女性的比例仅为11%；反之，女性医护人员选择息事宁人的比例为14%，而男性仅为6%。在患者群体中，有超过10%的男性患者选择了向新闻媒体曝光，更有18%选择了暴力解决，二者均远超女性患者。这些都与前期的调查结果相吻合，男性相对而言更容易卷入冲突，且选择的处理方式比较激烈，容易激化冲突。

2.6.2 年龄差异。就年龄差异而言，年长的医护人员和患者相对更能理性地看待医患冲突。例如，31岁及以上的医护人员和患者都更理解病患在就医过程中的急切心理，认为这是导致冲突的主要原因(占比分别为32%和43%)；但30岁以下的年轻医护人员，更多把患者的问题归咎于“文化程度不高、素质低”和“脾气暴躁”(占比分别为15%和19%)。

2.6.3 教育水平差异。调查结果显示，不同教育水平的医护人员对于医患冲突中己方的责任有着不同的感知。专科以下学历的医护人员有24%认为主要原因在于沟通不合理，12%认为是治疗结果不理想，13%认为是服务态度有问题；本科及以上学历的医护人员更关注治疗结果(占比26%)，仅有6%认为是服务态度问题。

在冲突的处理方面，具备高学历的医护人员和患者相对都更愿意采用法律诉讼的方式解决冲突，在维护自身权益的时候相对更为理性。

3 讨论分析

调查结果显示，无论是在整体的冲突水平感知，还是特定冲突事件的归因、冲突主体责任的确定，甚至冲突的应对处理方面，医患双方都表现出了明显的差异。首先，针对医患冲突整体水平的感知，医护人员的评价较之患者更为负面，这与当前大量的新闻报道相吻合。相对于日益增长的民众需求，优质医疗资源的长期供给不足和分布不均不仅给医护人员带来了巨大的工作压力，也进一步加剧了医院(尤其是高级别公立医院)的紧张氛围。在这种状态下医护人员的情绪状态极不稳定，严重影响其生活质量和诊疗活动的开展，甚至成为引发医患冲突的重要因素[7]。

在寻找冲突原因的过程中，医患双方均表现出了利己归因的倾向，近乎本能地将引致冲突的主要原因归结为那些外在的、不可控的、不稳定的因素。例如医护人员倾向于将冲突的主要原因归咎于病人缺乏相应的医学知识；反过来，患者则将矛头指向沟通不畅及医护人员对负面信息的处理不当。事实上，恰恰是这种对于问题根源的认识的“不同”才是矛盾和争执的起点。鉴于医患双方知识背景的差异，在专业角度看来可以判定为“正常情况”的诊疗结果很容易被患者理解为失误或事故[8]。在焦虑、失望的情绪主导下，他们经常会表现得言行过激，无法保持理性。再次，对于冲突中主体责任的判定，医患双方都意识到了沟通的重要性。除此之外，医护人员表现出了较为明显的结果导向，而患者则表现出来一种过程导向，这种差异可能是由医患双方的相对权力地位导致的。在大多数医患关系中，医护人员因掌握更多的信息和专业知识而处于主导地位，他们习惯于将治病救人视作自己的责任，而将全力配合视作患者的义务。为此，只要诊疗的结果是好的、合乎规范的，医护人员就会认为己方的责任已经完成；一旦出现矛盾冲突，就应该是患者方面的问题，譬如“对医生和治疗的结果持过高的、不合理的期望”，或是“缺乏医学知识，对治疗方案不理解，没有给予应有的配合”。相反，患者作为相对弱势的一方，无法从专业角度直接评价诊疗的结果，只能将诊疗过程中医护人员的言行态度作为评判其是否尽责的依据。

冲突感知的差异会导致处理模式的选择差异。倾向于从理性、认知角度看待和理解医患矛盾的医护人员，更具包容的态度，期望“大事化小，小事化了”；而相对感性，倾向于从态度、情感角度看待医患冲突的患者及其家属合作意愿普遍较低，更容易表现出激烈的竞争行为。

调查结果也表明：(1)男性群体相比女性更重视自身权益的维护，更容易与他人发生冲突。这种性别差异与生理基础以及社会环境有关，从这个角度来讲，医护人员不仅要学会控制自己的情绪，也要对不同性别的患者作出区别对待，尝试采用不同的沟通方式，提供个性化服务。(2)冲突发生的频率随着年龄的增长而下降，这是因为随着年龄和人生阅历的增长，医患双方更容易采用包容和理解的态度对待分歧。(3)医护人员接受的教育水平越高，相对就会从专业性角度出发进行诊断而容易忽视患者的心理需求。医护人员在强调治疗专业性的同时也要注意提供医疗服务的方式方法。

4 对策及建议

4.1 个体层面

从个体层面来说，医患双方在专业知识，认知角度都存在差异，导致患者处于相对劣势地位，增加了患者在疾病中的无助和焦虑。面对这样的情况，医护人员在诊疗过程中要关注患者及其家属的心理需要，及时给予支持和安抚；同时要保证患方的知情权和选择权，注意信息的披露和必要的知识宣导，以端正患方对医疗风险的认知。再者不良的沟通往往是引起医患冲突的关键因素，医护人员在治疗过程要注重提高患者的情感体验，比如认真仔细倾听患者讲诉、用患者易于理解的方式给患者解释必要的医学行为、尊重患者、保证足够的沟通时间[9]。但是需要注意的是，医护人员也有着人文关怀的基本需求，需要得到患者和社会的尊重[10]。患者在保障自身利益的同时要理解医护人员的不易，积极配合医护人员的工作。

4.2 医疗机构层面

从医疗机构层面来说，医疗机构应当注重提升医护人员的职业技能，包括专业技能和人际交往技能。要加大监管力度，对医护人员定期开展医疗知识培训并且通过一定的考核机制来提高医护人员的医疗质量。而人际交往技能主要指情绪管理能力和沟通能力。在当前社会形势下，医护人员所承受的心理压力越来越大，情绪管理能力对于医护人员的工作状态至关重要。因此,医疗机构要积极关注医护人员的情绪状态，可以通过开设情绪管理课程或者打造情绪管理咨询室对医护人员的消极情绪进行一定的调节和疏导。此外良好的沟通是和谐的医患关系建立的前提，医疗机构可以通过场景模拟、角色互换体验、培训课程等多种形式提高医护人员的沟通能力。

对于患者，医疗机构应该不断完善自身的服务机制，开设意见反馈区并且根据患者所提出的意见进行不断的优化。也应该考虑到患者医学知识缺乏的问题，通过微信公众号、宣传册、手机APP等多种渠道加强患者的医学教育，提升患者基本认知能力，从而在一定程度上减少因为过高的治疗期望或者医学知识的不理解而产生的医患冲突。

4.3 社会层面

从社会层面来说，新闻媒体在报道医患冲突事件时，会考虑到公众对民生问题的关注及对弱势群体的关心，期待煽情化的文本能够引发受众对患者的同情或共鸣[11]，会凸显一定的主观性甚至扭曲事实。这样失衡的报道会加剧医患双方的紧张关系，加重医患信任危机。因此，社会媒体要客观公正地展现医疗行业的整体形象[12]，保证新闻报道的真实性，避免因为报道的倾向性给医护人员造成舆论压力。

总的来说，和谐的医患关系不是全然的一致和统一，而是“求同存异”。只有在认识差异、承认差异的前提下，才能进行积极有效的沟通，增进彼此之间的信任，保证医疗活动的顺利进行。