陕西省分级诊疗制度实施满意度评价

张真妮，李浩

(1.陕西省人民医院，西安市 710068； 2.陕西中医药大学第二临床医学院，西安市 712046)

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发﹝2015﹞70号)和国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(国卫医发﹝2016﹞45号)精神，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，进一步推进陕西省分级诊疗工作的进一步深入，陕西省卫生计生委下发了《关于进一步推进分级诊疗工作的通知》,在充分调研与论证的基础上，陕西省结合本地医疗实际，制定了目标明确、切实可行的工作方案。有力推动了陕西省分级诊疗制度的落地，一定程度上缓解了患者的“看病难”“看病贵”的问题。为初步了解陕西省分级诊疗制度的运行情况和效果，以及患者对分级诊疗政策实施的满意度，本研究采用自行设计调查问卷的方式，对陕西省住院患者进行了满意度调查，试图真实反映患者对分级诊疗制度的知晓情况和满意度情况，较高的满意度有助于稳定医疗服务团队[1]，确保医疗服务的质量和效率[2]，推动医改政策的落实[3]，为完善陕西省分级诊疗政策提供科学的参考依据。

1 概述

一直以来，优质医疗卫生资源往往集中在城市，农村、基层、偏远地区相对匮乏，基层医疗服务能力弱，群众不信任；“铁饭碗”“大锅饭”挫伤了基层医生的积极性，这就造成了城市大医院人满为患，基层医疗机构却门可罗雀，既影响优质医疗资源发挥最佳效益，也影响服务体系整体效率，推高了医疗费用，加重了患者负担[4]。在此情况下，构建“分级诊疗”的服务体系就成了陕西医改的新方向和重中之重。在充分总结试点经验的基础上，2015年7月1日，陕西省全面启动“分级诊疗”改革，切实从制度上下功夫、从保障上入手，推动优质资源下沉，加强基层的服务和建设能力，真正缓解了百姓看病难、看病贵的问题。

随着分级诊疗制度的改革在三秦大地的全面覆盖，全省形成了基本完善的转诊系统，基层就诊和住院比例均呈上升趋势，分级诊疗改革的成果令人欣喜。在城市实行“医联体+全科医生”的模式，将三级医院门诊提前到社区，在农村推广医疗集团、县镇村服务一体化，群众在家门口就能享受大医院的优质医疗服务。涌现出陕西省人民医院医联体、延安大学附属医院医疗集团、西安交大一附院—雁塔区医联体、西电集团医联体等典型经验，积极向全省推广。而且，患者的满意度逐步提高，多数患者表示其医务人员的服务态度较好，就医环境、诊疗流程和服务能力均有很大改善，这与相关研究结果相一致[5]。

2 数据与方法

2.1 数据来源

本研究的数据源于自行设计问卷，通过现场调查获得。为保障数据科学、有效，制定了严格的样本入选标准：(1)调查时间为2017年1月1日起至2017年6月30日止，调查对象为陕西省医疗机构中的住院患者；(2)调查对象有较好的配合度，自愿参加本调查。本次研究共发放调查问卷650份，主要涉及的是：陕西省中医院/陕西省中医药研究院、陕西省人民医院、陕西省第二人民医院、陕西省肿瘤医院/陕西省第三人民医院、陕西省第四人民医院五家委直属医院的住院病人。样本的选择采取整群抽样的方式，抽取监测期内上述医疗机构的住院患者，通过现场问卷的方式获得住院患者的信息，每家医疗机构实际发放问卷130份，收回问卷650份，对问卷缺失信息进行回补，对问卷的准确性进行抽查，最终获取有效问卷623份，问卷有效率95.85%，研究结果有较强的可信性。

2.2 研究方法

本研究采取了政策分析、文献研究、比较研究、专家咨询、数理统计等多种研究方法，定性分析与定量分析相结合。对相关评价维度的结果进行赋值，力求客观展示陕西省患者对分级诊疗政策的知晓情况和满意度情况。

3 结果

3.1 样本人群基本情况

描述性研究的结果显示，样本人群共计623人，满意度调查中，有512人对分级诊疗政策的实施是满意的，占样本人群的82.18%；不满意患者36人，占样本人群的5.78%；一般满意的患者人数为75人，占样本人群的12.04%。知晓情况的调查中，样本人群中有81人完全不知道分级诊疗政策，占样本人群的13.00%；对分级诊疗政策比较熟悉的有95人，占样本人群的15.25%；剩余的447人知道分级诊疗政策，占样本人群的71.75%。

样本人群中，男性患者240人，女性患者383人。样本人群平均年龄为(37.41±0.89)岁，平均住院天数为(8.53±0.15)d，平均住院总费用为(2 887.08±89.06)元，平均自费金额为(155.31±18.97)元。支气管哮喘、颈椎病、支气管炎、腰椎间盘突出症和脑梗塞为样本人群最主要的疾病。疾病前三位分别是：支气管哮喘67人，占样本量的10.8%、颈椎病65人，占样本量的10.4%和支气管炎46人，占样本量的7.4%。

3.2 性别因素与分级诊疗政策的满意度

统计结果显示，患者对分级诊疗政策实施效果的满意度，在不同性别间分布有明显差异，女性患者的满意度明显高于男性。患者在不满意组、满意组和一般满意组的频数分布也有明显差异，也是女性患者的满意度明显高于男性。趋势χ2检验，Linear-by-Linear Association统计量为4.740，认为女性患者与分级诊疗政策的满意度情况间存在线性关系，随着女性住院患者人数的不断增加，样本人群对分级诊疗政策的满意度也会提高。但是，P=0.093，在检验水准为0.05时，政策满意度与性别间的差异不具备统计学意义。2017年陕西省样本人群分级诊疗政策满意度情况见表1。

表1 2017年陕西省样本人群性别间分级诊疗政策满意度情况表(人)

3.3 自费情况与分级诊疗政策的满意度

住院费用的情况，一直是影响患者对医疗服务满意度比较重要的指标，尤其是自费情况，与患者实际承担的住院费用息息相关。在实际的诊疗过程中，由于医生的诊疗行为和个体患者需求的不同，导致患者就医过程中发生医保目录外费用。主要原因是患者为获得更好的疗效和提高自身的健康水平产生的自费费用。统计结果显示，样本人群中有自费项目的住院患者392人，占样本人群的62.92%；无自费项目的住院患者231人，占样本人群的37.08%。有自费项目的患者满意度的频数分布明显高于无自费项目组的频数。趋势χ2检验，Linear-by-Linear Association统计量为14.65，认为自费项目与分级诊疗政策的满意度情况间存在线性关系，随着自费项目患者人数的不断增加，样本人群对分级诊疗政策的满意度也会提高。而且，P<0.01，在检验水准为0.05时，对分级诊疗政策是否满意与是否存在住院自费项目之间的频数的分布有统计学意义。有自费项目的住院患者更加能够深切地体会到分级诊疗政策的优势，对分级诊疗政策有较高的满意度，这与陕西省的实际情况是比较吻合的。2017年陕西省样本人群自费情况与分级诊疗政策满意度情况见表2。

表2 2017年陕西省样本人群自费情况与分级诊疗政策满意度情况表(人)

3.4 医疗服务的可及性与分级诊疗政策的满意度

分级诊疗政策最终是要解决老百姓“看病难”“看病贵”的问题，提高医疗服务的可及性，既是分级诊疗政策的目的之一，也是影响患者对分级诊疗政策满意度的重要指标。最后统计结果显示，陕西省样本人群中有448人认为获得医疗服务是比较便利的，占样本人群的71.91%；有75人认为获得医疗服务是不便利的，占样本人群的12.04%；有100人认为获得医疗服务的便利性一般，占样本人群的16.05%。趋势χ2检验，Linear-by-Linear Association统计量为168.09，认为医疗服务的可及性与分级诊疗政策的满意度情况间存在线性关系，随着医疗服务的可及性不断提高，样本人群对分级诊疗政策的满意度也会提高。而且，P<0.01，在检验水准为0.05时，对分级诊疗政策是否满意与医疗服务可及性之间的频数的分布有统计学意义。2017年陕西省样本人群医疗服务的可及性与分级诊疗政策满意度情况见表3。

表3 2017年陕西省样本人群自费情况与分级诊疗政策满意度情况表(人)

4 讨论

4.1 继续加强对分级诊疗政策的宣传力度

政策知晓情况的调查中，样本人群中有81人完全不知道分级诊疗政策，占样本人群的13.00%；对分级诊疗政策比较熟悉的有95人，占样本人群的15.25%；提示我们，分级诊疗政策的宣传应该从两个方面入手，首先继续加强覆盖性的宣传，提高政策的知晓率；其次应该加强政策的深度宣传。分级诊疗政策是一项专业性很强的制度体系，他不仅仅是涉及疾病的治疗一个方面，同时也涉及了卫生的诸多工作和诸多领域。分级诊疗政策的落实同时也需要其他配套政策的辅助，这就注定分级诊疗是一项专业性比较强的工作。

需要加强对政策的深度宣传，尤其是在医务工作者中的宣传力度要进一步加强。建议加强平台建设，拓展宣传载体。充分利用网络宣传新阵地，使医院宣传更加贴近公众生活，提升相关政策宣传力度。另外，丰富宣传内容，包括医保和医改的一些基础和核心内容，提高宣传内容的可读性和趣味性，聚焦宣传对象；同时，建立分诊机构间的利益协调机制，完善转诊平台、程序、标准等，以促进分级诊疗实施[6]。

4.2 制定精准化的分级诊疗政策，完善考核体系

分级诊疗不仅是看病问题，更是制度落实问题，是医疗机构间分工协作和医疗资源合理配置、使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形态[7-8]。现场调查过程中以及后期的数据处理过程中，笔者发现疾病的病种是一个重要的影响因素，需要对不同地区人群的疾病谱进行关注。这种分布与国内现有的研究有部分是比较吻合的。目前，国家正在进行的DRGs的付费方式改革，应该与分级诊疗政策紧密集合，使得政策的落地和实施更加科学。完善分级诊疗制度考核体系，进一步挖掘与分级诊疗就诊人数密切相关的影响因素，增加科学的工作成果考核指标[9-10]。精细化管理是涉及多个方面的一个复杂系统，涉及医药卫生体制的多个方面。基于陕西省分级诊疗工作的实际情况，分级诊疗目前的首要任务是控制医疗费用不合理增长。强化公立医院精细化管理，完善各地按病种付费的疾病目录和管理制度，继续推行按病种付费为主，按人头、床日、总额预付等复合型付费方式改革；同步推行临床路径管理，鼓励实行按疾病诊断相关组付费方式。扩大支付方式改革试点，覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务，大幅度减少按项目付费的比例。分级诊疗的有效落地，需要 “医疗、医药、医保”的联动效应，加强管理，努力实现精准管理。

4.3 科学认识患者的自费情况，继续提高医疗服务的可及性

现场调查过程中发现，发生自费情况的患者多数是为了获得更为优质的医疗服务或者药品，体现患者卫生服务需求的多样化和高质量化的需求。由于自费费用的发生，患者更加体会到分级诊疗政策的优越性，所以导致自费费用组患者的满意度比较高。但是，不能忽视患者的合理卫生需求，有能力的地区应该探索分级诊疗政策的结构性调整，制定多样化的制度。现场调查的结果显示，医疗服务的可及性是影响患者对分级诊疗政策满意度的主要因素之一。要促进医疗服务分级诊疗模式的建立主要应解决好基层接得住、医院舍得放、政策配得好、居民愿意去这四方面的问题[11]。

综上所述，陕西省卫生行政部门深刻认识到推进分级诊疗制度建设的重大意义，扎实推进分级诊疗制度的落实，取得了较好的成就，患者满意度高。在实际工作中可以把握分级诊疗制度建设的关键环节，在机制和制度建设上努力探索，取得了一些可以推广的经验。为了进一步提高患者的满意度，应该注重与其他医改政策的深度结合，采用多种方式完善分级诊疗制度，健全考核体系。