不同麻醉方式对老年肺癌患者术后认知功能的影响

钟雪莱 杨海粒 王国年

手术和麻醉对老年肺癌来说，都是较为强烈的身心应激过程。因此，精神功能障碍可在各个时期出现，且程度不同。大量研究结果表明，术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)以65岁以上的老年患者为主，是大手术患者、老年患者以及肿瘤患者术后常见的并发症之一[1]。POCD可表现为以下几个方面：患者在麻醉手术后记忆力的改变，同时社会活动能力也发生减退，社交能力降低，认知能力发生改变等[2-3]。年龄增加、教育水平低、麻醉持续时间延长、二次手术、术后感染、呼吸系统并发症等均可成为发生POCD的诱发因素[4]。

本研究以施行肺癌手术的老年患者为研究对象，探讨全身麻醉组与全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉组患者手术期间血流动力学变化，术后POCD发生率，患者的睁眼时间、拔管时间以及应答时间的差别，以及进一步探究全身麻醉和全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉对患者术后早期认知功能的影响及其可能的潜在作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2016年—2017年间行老年肺癌手术的100例患者为研究对象，年龄65～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，心功能分级Ⅰ或Ⅱ级，体重指数18～24 kg/m2。100例患者被随机地分为观察组和对照组，各50例。观察组施行全麻复合椎旁阻滞麻醉方式，对照组采用全身麻醉方式。所有病人均已了解研究目的、麻醉方法以及步骤，并已签署知情同意书。患者术前基本情况无明显差异，常规术前禁食禁饮，围术期正常补液，符合全身麻醉以及椎旁阻滞麻醉指征，无药物过敏或异常手术麻醉病史。排除以下情况：凝血功能异常的患者；有椎旁阻滞麻醉禁忌者；有精神障碍患者；有严重脑外伤患者；有严重心血管、肝肾功能以及中枢神经系统异常的患者；不支持实验研究患者。

1.2 麻醉方法

患者禁食禁水8 h，入室前未给予任何麻醉药品。患者入室后，认真核对患者身份信息，常规监测患者的各项生命体征，例如：心率(Heart rate，HR)、心电图(Electrocardiograph，ECG)、血压(Blood pressure，BP)及BIS数值，并建立静脉通道，手术对侧桡动脉测压。全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉患者组在麻醉诱导前，采取侧卧位，在B超的引导下，选取开胸侧T6椎旁间隙进行穿刺，回吸无血后，再向椎旁间隙注入0.25%的罗哌卡因20 mL，在超声引导下可以看到胸膜被推向腹侧，椎旁间隙增大[5]。两组患者的麻醉诱导采取相同方案：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、芬太尼0.003～0.004 mg/kg、罗库溴铵0.5～0.7 mg/kg。进行双腔支气管插管，并用纤维支气管镜确认导管位置。术中持续泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，间断推注罗库溴铵维持麻醉，并根据术中循环变化情况调整药品剂量并给予血管活性药物。两组患者术中应采用机械通气，双肺通气时，呼吸机潮气量为8～10 mL/kg，通气频率为12～16次/min，呼吸比1∶2；单肺通气时，呼吸机潮气量5～8 mL/kg，通气频率15～18次/min，呼吸比1∶1.5，呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)维持在40～50 mmHg，术中脑电双频指数维持在40～60之间，血压变化不应超过基础血压±20%的范围。所有患者在预计手术结束前30 min不应再给予肌松药，缝皮时停止泵注瑞芬太尼以及丙泊酚，待自主呼吸恢复(潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率>14次/min，呼吸空气SpO2≥95%)，当呼之睁眼，抬头维持5秒时予以吸痰并拔除气管导管。术后镇痛采用同样的方案：地佐辛30 mg+曲马多500 mg+昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至300 mL。该研究内全部病人的分组及实验药液的配置均由麻醉科护士管理，麻醉实施和管理监护及实验数据的纪录均由具有相同的经验且不知研究病人分组情况的麻醉医生进行。

1.3 观察记录指标

观察并记录患者入室后静卧5 min(T0)、麻醉诱导插管后(T1)、切皮后5 min(T2)、拔管前(T3)各时间点的平均动脉压、心率值；记录患者呼之睁眼时间、拔管时间以及应答时间；术后随访患者的镇痛情况，采用0～10 cm VAS，记录患者术后30 min、1 h、3 h、6 h、8 h、24 h的VAS评分；用简易智能状态检查法(MMSE)评估患者术前、术后1 h、术后3 h、术后6 h、术后12 h以及术后24 h的认知功能，并对其评分进行判定。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的一般情况的比较

两组患者的年龄、体重、性别、ASA分级的比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2 两组患者各时间点血流动力学变化

T0时刻，两组间MAP和HR比较无统计学差异；观察组MAP和HR在T1、T2时间点均有所下降，在T3时间点稍有上升；对照组MAP在T1、T3下降，T2上升，HR在T1、T2、T3均有所上升；对照组HR和MAP的波动幅度较大，观察组HR和MAP的波动幅度较小，更趋于平稳；应用重复测量方差分析对比观察组与对照组HR和MAP，其中患者HR在T2、T3时间点存在统计学差异(P<0.05)(图1，图2)。

表1 术前患者一般情况数据表

图1 两组患者麻醉期间MAP变化趋势Figure 1 The changes of MAP during anesthesia in the control and observation groupsNote：MAP：mean arterial pressure；No significant differences in characteristics of patients between the control and observation groups at all time points.

图2 两组患者麻醉期间HR变化趋势Figure 2 The changes of HR during anesthesia in the control and observation groupsNote：HR：heart rate；Significant differences in characteristics of patient between the control and observation groups could be found at T2 and T3.

2.3 两组患者苏醒期各项指标的比较

全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉组患者睁眼时间、拔管时间以及呼之应答时间明显低于全身麻醉组患者。拔管质量分数的比较观察组明显小于对照组(表2)。

表2 两组患者多种动态信息比较

Note：EOT：eye opening time；ET：extubation time；RT：response time；EQS：extubation quality score.

2.4 两组患者术后各时间点VAS评分比较

观察组患者术后30 min、1 h、3 h、6 h、8 h、24 h的VAS疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者术后各时间点VAS评分的比较

Note：*P<0.05，when compared with the control group.

2.5 两组患者各时间点MMSE评分比较

术前，两组患者MMSE评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 h、3 h、6 h、12 h以及24 h，对照组MMSE数值明显低于观察组，具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者各时间点MMSW评分的比较

3 讨论

术后发生认知功能障碍的原因有很多，其中肿瘤患者术后剧烈疼痛是诱发POCD的重要因素之一[6-7]。肺癌手术患者一般年龄较大，机体调节能力相对较低，对于麻醉以及手术创伤后的适应和承受能力也降低[8-9]。有证据表明，该类患者手术后疼痛机制涉及多种因素，包括麻醉方式、麻醉管理、外科手术创伤等，这些刺激不但严重影响患者血流动力学变化，还可导致中枢神经系统和外周神经系统的痛觉敏感化，增加疼痛的应激反应[10]。传统观点认为，全麻复合硬膜外麻醉是实施开胸手术的最有效的麻醉方案，能够有效的减轻病人的疼痛程度、减弱患者对手术的应激反应，并且可以提高术中管理质量，也可以提供更好的术后镇痛[11-12]。然而，由于胸段硬膜外麻醉方法操作较难，且对于存在解剖异常及钙化严重的患者不容易实施，在临床上应用受到一定的限制[13]。胸椎旁神经阻滞则是将局麻药注射入胸椎旁间隙，从而阻滞单侧多节段的肋间神经、背支以及交感链，阻滞区域较小，对患者机体的生理影响较小，循环系统更加稳定[14]。在超声引导下实施阻滞使得整个穿刺过程都处于直视状态中，可降低因进针过深导致的胸膜损伤发生率，从而实现更好的麻醉效果[15]。

本研究结果显示，全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉的病人血流动力学变化不明显，而单纯全身麻醉的病人则有较大波动。其原因可能是单纯的全身麻醉不能抑制应激反应，患者术中应激水平很高。全身麻醉复合椎旁阻滞能够阻止交感神经，阻断刺激传入，缓解儿茶酚胺类介质过高浓度的释放，从而抑制应激反应[16]。

在本实验中，观察组的患者睁眼时间、拔管时间以及应答时间相比于对照组明显降低。原因可能为：采用单纯全麻的患者术后认知功能恢复所需要的时间较长，而全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉能够显著缩短患者的苏醒时间和拔管时间，能够有效的降低术后认知功能发生几率，不仅保护了患者的认知功能，还能够提高患者的生存质量，且麻醉效果较好，操作简便，安全性较高，可有效降低呼吸抑制发生概率[17]。可见，椎旁阻滞不但能够促进患者苏醒，还能够最大程度的保证麻醉效果。此外，椎旁阻滞麻醉使用的麻醉药物作用时间较短且代谢较快，在体内蓄积较少甚至无蓄积，因此能够促进患者中枢神经系统功能尽快恢复。患者认知功能障碍的发生主要与中枢胆碱能系统的退行性变有关，而全身麻醉药物会抑制患者的中枢胆碱能系统，极易发生认知功能障碍，并且全身麻醉对患者记忆力以及认知能力均有负面影响，可加快神经细胞死亡，所以需要采用椎旁神经阻滞麻醉来保护患者的认知功能[18-19]。

有文献表明[20]，VAS评分是认知功能障碍的独立危险因素。本研究结果显示，全身麻醉复合椎旁神经阻滞组的患者术后VAS评分相比于单纯全身麻醉组的患者明显降低。实验中，观察组患者在术前进行超声引导下的胸椎旁神经阻滞，这是采用超前镇痛的方法在疼痛产生前打断或抑制了痛传导链，从而降低了中枢神经敏感化的程度，降低了术后短期疼痛和不良反应，也可利于改善炎症反应[21]。良好的镇痛效果有利于患者的术后深呼吸及咳嗽，降低病人术后肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭的发生几率，不仅降低了术后并发症的发生机率，而且有利于减少患者住院期间的花费[22]。在一些发达国家中，术后认知功能障碍主要通过MMSE进行，由于MMSE使用简便，对评定者要求不高，可靠性高，因此主要应用于临床上对患者认知功能障碍的评定。本研究结果显示，全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉患者较单纯全身麻醉组患者的MMSE评分明显下降。表明超声引导下胸椎旁神经阻滞能够有效降低老年肺癌开胸手术患者的疼痛评分，从而降低老年肺癌手术患者术后认知功能障碍的发生几率。

综上所述，全身麻醉复合椎旁阻滞麻醉较单纯全身麻醉有利于老年肺癌患者维持术中血流动力学平稳，能够为患者提供较好的镇痛效果，促进病人的快速康复；并且能够降低术后早期认知功能障碍的发生。