重症肺炎支原体肺炎临床特点分析及预后评价

刘燕茹，艾 涛，樊映红，谢 诚，曾向东，陈铭佳，黄懿洁，王 丽

(成都市妇女儿童中心医院呼吸科，四川 成都 610091)

肺炎支原体肺炎(pneumonia mycoplasma pneumonia,MPP)又称原发性非典型性肺炎，是学龄期儿童和青少年常见的一种呼吸系统感染性疾病，占肺炎总数的10%～40%，每3～7年出现地区性周期性流行[1-2]。近年来，重症肺炎支原体肺炎(serve pneumonia mycoplasma pneumonia,SMPP)国内外屡见报道，因其发病年龄呈低龄化趋势，临床表现多样化，多数患儿住院时间久、医疗花费高，给患儿的家长带来沉重的生活和经济负担而备受关注。为了进一步提高SMPP诊治，现将成都市妇女儿童中心医院2015年至2017年SMPP资料回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年12月于成都市妇女儿童医院儿童呼吸科住院病区收治明确诊断SMPP的患儿73例，其中男性患儿37例，女性患儿36例，患儿的平均年龄为(7.52±0.84)岁。家属已悉知病情及相关治疗方案并签署病情知情同意书，行纤维支气管镜灌洗术者签署手术同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

目前SMPP尚无统一诊断标准，目前诊断肺炎支原体(MP)感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验，前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP抗体滴度≥1：160可作为诊断MP近期感染或急性感染的依据，恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，也可作为MP感染的依据。依据已有文献报道、社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)重症诊断标准，将符合下面前3条诊断标准中任意2条和(或)后2条诊断标准的任意1条，作为SMPP诊断标准，即在MP感染基础上，出现以下情况：①明显气促或心动过速，伴或不伴动脉血压下降、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类药物l周以上无效(腋下温度>38.5℃或肺部影像学无好转甚至进一步发展)，或持续发热时间超过10天；③胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，累及单叶或多叶病变；④出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症或合并其他系统严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等)。

1.2.2排除标准

排除标准包括：①先天性支气管肺发育不良、闭塞性细支气管炎等气道异常疾病；②合并严重肝肾功能损害、心肌损害等并发症；③除外肺炎恢复期(4周内感染过肺炎)时发病患者。

1.3评价标准

症状及指标：包括发热天数、咳嗽症状时间、喘息症状有无、咳嗽剧烈程度、肺部体征严重程度、呼吸困难表现等。辅助检查指标：血常规白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原(PCT)检测、肺炎支原体抗体滴度、痰培养、肺功能等。预后评估指标：①短期预后评价，包括住院天数、肺部炎症吸收好转程度；②长期预后评价，为1个月后电话随访咳嗽情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1临床症状及主要体征

73例SMPP患儿均有发热，热峰(38.73±1.23)℃，平均发热时间(6.59±1.23)天，其中最长院外发热时间11天，平均咳嗽天数(7.59±1.34)天。17例患儿起病伴随有喘息症状。73例患儿有不同程度的气促、发绀表现，其中42例可见吸气性三凹征、56例肺部体征闻及中量以上细湿啰音，25例肺部可闻及喘鸣音。

2.2辅助检查

2.2.1实验室检查

73例SMPP患儿主要血清学检查结果：白细胞总数(6.98±2.02)×109/L；PCT(1.35±0.71)mg/dL，基本在正常范围；C反应蛋白(37.15±17.06)mg/L；MP抗体滴度1：(288.48±50.49)，明显高于正常值。

2.2.2影像学检查

73例SMPP患儿11例表现为间质性肺炎，33例胸片表现为支气管肺炎，48例胸片表现为大叶性肺炎、肺实变可能，17例合并胸腔积液(少—中量)，19例合并肺不张。

2.2.3纤维支气管镜检查

73例SMPP患儿中有29例行纤维支气管镜灌洗治疗，镜下表现均为支气管内膜炎症，16例见大量白色黏稠分泌物，但均无支气管塑性等表现。

2.2.4合并其他病原微生物检查

73例SMPP患儿完善痰培养及呼吸道病原九项检查。细菌感染情况：8例合并肺炎链球菌感染、7例合并流感嗜血杆菌感染、2例合并卡他莫拉菌感染；病毒及其他微生物感染情况：12例合并乙型流感病毒感染、2例合并腺病毒感染、1例合并副流感病毒感染。

2.3治疗及预后

2.3.1短期预后评价

患儿入院后平均热退时间为(5.77±3.12)天，肺部体征好转时间为(4.59±2.07)天，总平均住院时间为(6.61±3.07)天。

2.3.2长期预后评价

患儿出院1个月后予电话随访，出院后咳嗽完全消失时间平均为(25.00±16.07)天，有4例患儿1个月内再次出现喘息症状，予口服对症药物及雾化治疗后好转。

2.3.3抗生素治疗疗效评价

大环内酯联合三代头孢抗菌药物治疗SMPP的热退时间、肺部体征好转时间均短于单用单大环内酯类者，总住院时间较单用单大环内酯类者长，差异均有统计学意义(t值分别为6.851、2.068、3.020，均P<0.05)，见表1。

2.3.4纤维支气管镜治疗的疗效评价

纤维支气管镜灌洗组肺部体征好转时间及咳嗽消失时间均短于未灌洗组，差异均有统计学意义(t值分别为2.465、5.518，均P<0.05)，见表2。

指标单大环内酯类大环内酯+三代头孢χ2/tP人数31(42.47)42(57.53)--热退时间(天)4.35±1.394.07±0.736.8510.000肺部体征好转时间(天)5.40±0.975.125±0.882.0680.042肺CT炎症明显吸收率(%)83.8792.860.6990.403总住院时间(天)7.17±0.787.68±0.663.0200.004

表2 维支气管镜灌洗术治疗SMPP疗效评价

3讨论

3.1 SMPP的发病机制及相关辅助检查

目前认为SMPP的主要发病机制是由于肺炎支原体直接侵犯肺部和支气管组织，以及激发机体的过度炎症反应这两大主要原因造成。最新的研究显示MP感染会增加人肺A549上皮细胞黏蛋白表达[3]，造成患儿痰液黏稠，不易咳出，支气管镜下气道内黏液分泌物明显增多、壅塞，胸部影像学表现常表现为大叶性肺炎，甚至出现肺不张、支气管闭塞等[4-5]。刘金荣等[6]研究还发现，MP感染还容易合并其他细菌及病毒感染，加重临床表现及肺部体征，常见的合并病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。这些都与此次研究结果基本一致。以往研究认为MP不能分泌毒素，但近年来研究发现，MP黏附于宿主细胞以后，产生的过氧化氢物可以让宿主细胞分泌社区获得性呼吸窘迫综合征毒素(CARDS Tx)，直接损伤气道上皮细胞，导致广泛的呼吸道上皮细胞、纤毛细胞空泡形成和细胞死亡[7-8]，与后期闭塞性细支气管炎的发生密切相关，此次研究随访时间相对较短，后期是否有闭塞性细支气管炎还有待于进一步进行更长时间的随访、检查。MP感染，外周血白细胞计数大多正常，重症患儿可有白细胞计数轻度升高或降低，C反应蛋白、PCT在SMPP感染中有较好的提示作用，有文献报道，SMPP或难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)，C-反应蛋白及PCT均呈明显升高[9-10]。此次研究未做血清D-二聚体检查，已有相关研究表明，血清D-二聚体升高对儿童SMPP合并肺不张有重要提示意义[11]。还有文献报道血清乳酸脱氢酶(LDH)升高，对识别SMPP及给予激素冲击治疗有临床意义，Inamura等[12]认为，LDH>410IU/L是SMPP早期识别的重要指标，而Miyashita等[13]认为血清LDH水平在302～364 IU/L可能为激素初始化治疗的合理标准。

3.2 SMPP的临床症状

此次研究中73例患儿均有不同程度的发热，胸片主要表现为大叶性肺炎，部分合并胸腔积液及肺不张等并发症，符合目前国内外已有文献对SMPP的诊断。影像学改变方面，国内外文献报道SMPP可合并胸腔积液和肺不张，甚至发生纵隔积气和气胸[14]、坏死性肺炎等[15]，这些均和此次研究结果一致。

3.3 SMPP的治疗进展

关于SMPP治疗方面，2013版《儿童社区获得性肺炎管理指南》建议，对于细菌合并肺炎支原体或衣原体感染的重症肺炎，可同时使用大环内酯类联合头孢曲松或头孢噻肟钠，且联合治疗SMPP效果较为肯定[16]。齐庆华[17]通过对40例SMPP患儿的研究发现，SMPP单大环内酯治疗组有效率为66.67%，大环内酯联合三代头孢治疗组有效率为95.65%，且联合组主要症状及体征消失得更快，疗效更为优越。故SMPP如果主要感染指标(包括外周血白细胞计数、C-反应蛋白及PCT等)提示细菌感染证据，应及时加用头孢类抗生素。纤维支气管镜可在直视下观察支气管黏膜的情况，明确致病菌，局部予以抗感染药物，作用直接，起效较快，而且能够有效清除呼吸道分泌物及病原微生物，在儿童SMPP中有着较高的诊断及治疗应用价值，尤其对于合并肺不张等肺内并发症疗效显著。Wang等[18]研究发现支气管镜检查可以早期发现气管内粘液栓，对早期识别重症、难治性肺炎支原体肺炎有一定意义。苏宇飞等[19]对SMPP患儿给予纤维支气管灌洗治疗，患儿临床表现和影像学检查均显示原有病变显著性好转，可显著提高治愈率。2015版《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》指出：当MPP合并神经系统病变、免疫性血小板减少性紫癜等情况时，可以予以丙种球蛋白治疗，此次研究中，73例患儿均无以上系统并发症表现，联合使用抗生素可以有效减少发热时间、肺部体征好转天数及总住院天数。但在胸部CT炎症明显吸收方面，单用大环内酯组与二联抗生素抗感染组差异性不显著，考虑原因可能是呼吸系统疾病，影像学改变滞后于发热、咳嗽及肺部喘鸣及湿啰音等临床表现。国内已有研究表明，SMPP发热期，早期行纤维支气管镜灌洗治疗，能够有效缩短发热时间、临床症状好转时间[17]，本研究纤维支气管镜灌洗的患儿虽然在发热时间、总住院天数等临床指标方面差异性不显著，但肺部体征好转时间明显优于未行纤维支气管镜灌洗治疗组，故SMPP患儿早期行纤维支气管镜灌洗对患儿临床治疗有益。

目前国内指南、文献均提示普通肺炎支原体肺炎预后良好，但SMPP可能遗留肺结构或功能损害，需进行长期随访，主要的肺部后遗症表现为感染后反复呼吸道感染、慢性咳嗽、闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、机化性肺炎、肺纤维化等[20]。此次研究出院后随访时间只有1个月，只有4例出现了再次喘息症状，为更好的明确MP感染对呼吸系统远期影响及不同治疗方式对远期预后的影响，我们还有待于1～2年的长期随访临床症状、肺功能变化、肺部影像学改变，以更好的为SMPP的诊治、预后随访提供临床资料支持。