早期干预对妊娠期糖尿病管理的作用

2018-10-24，，，，

中国妇幼健康研究 2018年10期

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(北京市丰台中西医结合医院妇产科，北京 100072)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，是妊娠期最常见的产科并发症之一。近年来，随着人们生活水平的不断提高，妊娠期糖尿病的发病率呈逐年上升趋势[1]。妊娠期糖尿病与一些严重的围产期并发症密切相关，严重影响母婴健康[2]。近年来的研究成果趋向于认为，早期干预对于妊娠期糖尿病治疗的效果具有意义[3]，但具体的方法及临床效果却鲜见探讨。丰台中西医结合医院妇产科对2014年1月至2016年6月期间收治的303例具有妊娠期糖尿病高危因素孕妇的临床资料进行分析，对具有妊娠期糖尿病高危因素的孕妇使用规范化管理方式进行早期干预，探讨此种干预在预防、延缓妊娠期糖尿病的发生以及妊娠期血糖控制方面的积极作用。

1资料与方法

1.1一般资料

根据近年来学术界比较认可的高龄、超重[身体质量指数(body mass index，BMI)≥24.9kg/m2]、肥胖(BMI≥30kg/m2)、有糖尿病家族史等是妊娠期糖尿病的高危因素[4]，本研究将2014年1月至2016年6月在北京市丰台中西医结合医院定期产检且分娩的303例单胎孕产妇纳入研究。其孕周为6～34周，年龄35～42岁，且孕前均未患其它内分泌疾病，建立孕期档案时，按照糖尿病合并妊娠诊断标准，均未确诊为糖尿病，但具有糖尿病高危因素。其中，在怀孕6～8周接受早期干预的患者152例，作为试验组，平均年龄38.5岁，BMI为25～28kg/m2者102例，BMI≥30kg/m2者28例，有糖尿病家族史的患者32例；因各种原因未接受早期干预的患者151例，作为对照组，平均年龄38岁，BMI为25～28kg/m2者97例，BMI≥30kg/m2者30例，有糖尿病家族史的患者35例。此研究经本院医学伦理委员会批准，入组孕妇均签署知情同意书。

1.2方法

试验组患者152例，从孕6～8周起实施早期干预直至分娩。具体措施包括：①系统全面的健康教育。包括讲解GDM发生的原因，对孕妇、胎儿及新生儿的影响，饮食、运动及胰岛素治疗的积极作用，定期监测血糖的重要性及低血糖应对方法，加强孕妇心理疏导，发放健康教育手册，引起孕妇和家属的高度重视，增强患者的依从性。②膳食指导。由专业营养师制订有针对性的饮食计划，既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。按每日每公斤体重摄入125～146kJ能量计算，其中碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%。实行少量多餐制，每日分6餐。孕中晚期适当增加热量供应，既保证营养的需要，又避免餐后高血糖或饥饿性酮症及胎儿生长受限等并发症的发生。③运动指导。在孕妇自身能够承受的范围内，有针对性的指导孕妇适度有氧运动[5]。包括快走、慢跑、瑜伽、游泳等多种形式。孕早期尽量避免剧烈活动，孕中期适当增加运动量，孕晚期以舒展运动为主，并尽量避免水中运动。运动强度为：心率(次/分)=(220-年龄)×70%。终止运动的指征：阴道出血、头痛头晕、低血糖等症状。④自我监测。每3～5天监测24小时血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前30min及三餐后2小时血糖及相应尿酮体。加强BMI增长速度监测。

对照组患者151例，因各种原因未接受早期干预(患者依从性差或建档超过12周)，在普通门诊进行产检，作为对照组。具体措施包括：①普通健康教育；②制定饮食计划，根据孕周，制定系统的孕早、中、晚期膳食需要量;③运动指导：每周4～5次，中等强度的运动；④血糖监测：指导患者正确测量血糖的方法，监测血糖；⑤胰岛素治疗。

1.3监测指标

①所有孕妇于24周前查空腹血糖<5.1mmol/L者，24周行75克口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)。空腹及服糖后1、2小时的血糖最高值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。②孕妇具有妊娠期糖尿病高危因素，首次OGTT结果正常者，于28周和32周重复筛查OGTT。

1.4胰岛素治疗

对所有303例患者在孕24周、28周和32周，分别进行妊娠期糖尿病筛查。对确诊的患者，在坚持规范化管理1周后血糖水平无明显改善者，及时给予胰岛素治疗。胰岛素治疗要尽可能模拟生理状态，剂量个体化。实验组在使用胰岛素治疗的同时，仍然接受规范化管理。

1.5血糖控制标准

血糖控制满意标准[4]：空腹血糖、餐前30min及凌晨3点血糖在3.3～5.3mmol/L间，三餐后2小时4.4～6.7mmol/L间，同时尿酮体阴性。

血糖控制不满意的标准：血糖轮廓试验(7次血糖)中至少有一项血糖未达到上述血糖控制满意的标准，或伴有尿酮体阳性者，定为血糖控制不满意。

1.6加用胰岛素治疗的指征

经早期干预，膳食加运动等指导，血糖仍未达到满意标准者建议加用胰岛素治疗。我院采用三餐前皮下注射门冬胰岛素+夜间睡前皮下注射地特胰岛素治疗。

1.7统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组孕妇确诊GDM患病率及GDM发病时间比较

截至孕32周，实验组和对照组确诊GDM的患者分别为27例(17.76%)、48例(31.79%)，实验组显著低于对照组(χ2=8.00，P<0.05)。

2.2两组孕妇中GDM患者的确诊时间比较

两组孕妇中GDM患者的确诊时间比较有显著性差异(P<0.05)，实验组GDM的发病时间早于对照组，见表1。

表1两组孕妇中GDM患者的确诊时间比较[n(%)]

Table 1 Comparison of diagnostic time of GDM between two groups[n(%)]

2.3两组孕妇应用胰岛素治疗GDM效果比较

实验组在孕24周、28周和32周胰岛素治疗的满意率分别为80.00%、100.00%、100.00%，对照组在孕24周、28周和32周胰岛素治疗的满意率分别为60.00%、33.33%、40.00%，实验组满意率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2两组在不同周数使用胰岛素治疗满意度比较[n(%)]

Table 2 Comparison of satisfaction degree on insulin treatment at different time between two groups[n(%)]

组别 24周治疗 28周治疗 32周治疗例数(n) 满意例数(n)满意例数(n)满意实验组54(80.00)22(100.00)33(100.00)对照组159(60.00)31(33.33)52(40.00)χ211.45P<0.01

2.4两组孕妇应用胰岛素治疗GDM剂量的比较

实验组单次胰岛素注射量<15U、15～30U、>30U的例数占比分别为80.00%，10.00%，10.00%。对照组单次胰岛素注射量<15U、15～30U、>30U的例数占比分别为26.09%，52.17%，21.74%。实验组胰岛素治疗剂量显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3两组胰岛素治疗达到满意度剂量比较[n(%)]

Table 3 Comparison of insulin dose with satisfaction between two groups[n(%)]

3讨论

3.1高龄、超重、肥胖以及糖尿病家族史是GDM发病的高危因素

本文中对照组高危人群妊娠期糖尿病发生率为31.79%左右，远高于1%～15%发生率[4]。综合国内外研究成果来看，孕期体重增长过快与GDM的发生率密切相关[6-7]，特别是孕早、中期BMI的快速增长直接促进了GDM的发生。从目前研究来看，BMI总增幅应尽可能小于6[8]。

3.2早期干预对GDM的管理有积极作用

本研究结果发现，截至孕32周，实验组和对照组确诊GDM的患者分别为27例(17.76%)、48例(31.79%)，实验组显著低于对照组(P<0.05)，且实验组GDM的发病时间早于对照组(P<0.05)。实验组在孕24周、28周和32周胰岛素治疗的满意率显著高于对照组，单次胰岛素注射量显著低于对照组(P<0.05)，提示从孕早期(6～8周)开始，对妊娠期糖尿病高危人群采取科学、系统的规范化管理，在降低GDM发病率、推迟发病时间、控制患者孕中、后期血糖浓度以及降低胰岛素使用量等方面具有明显成效。特别是相比药物治疗，早期规范化管理副作用更小，更加安全。本文限于实验数据，未能对接受早期干预患者的围产儿结局和母体并发症等情况进行统计分析，但从已有的国内外研究成果来看，有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平，其母体并发症和围产儿患病率会明显降低。