我国基本医疗保险关系转移接续问题的成因及解决——基于重塑权利与义务对应关系的视角

赵 斌 孙 斐

一、引言

随着我国经济发展和社会管理体制的不断改革，原本僵化的劳动力管理体制不断松动，人口迁移重新活跃并日趋常态化，跨地区流动日益普遍。依照《中国流动人口发展报告2017》数据，2016年我国流动人口达2.45亿（新民晚报，2018）。同时，在农业经济向工业经济、计划经济向市场经济双转型背景下，我国劳动力资源配置正逐步从计划模式转向市场模式，就业形式和方式发生了巨大变化，劳动者身份和劳动状态转变也日益频繁,各种新形态的就业模式层出不穷。但我国依据属地化管理原则构建的，以地市级统筹为主要形态的基本医疗保险管理服务体系并不适应这种劳动力流动的变化，导致参保人员跨统筹区域流动时医疗保险关系难以转移接续、医保权益难以携带，而关系转移接续困难也导致异地就医问题突显。

“医疗保险关系转移接续”（下文简称“医保关系转移接续”）一词源自计划经济时期，是单位变动的个人用来证明个人及其家属身份、劳保或公费医疗类型和待遇水平等资格并保证新单位予以继续提供相应待遇的一种手续，主要作用是证明单位变动者的个人身份以保证其继续享有原有医保待遇。而在现行基本医疗保险政策框架下，医疗保险关系转移接续的内涵被进一步扩展，包括：参保者身份发生变化时，在不同医疗保障制度之间的转移接续；参保者在不同统筹区域流动，参加同一保障制度时的关系转移接续；参保者在不同统筹区域流动，身份也发生变化时的关系转移接续三种情况。因此，关系转移接续的本质是对劳动者累计的医保权益和享有资格的一种保障，是对其已履行医保缴费义务的承认。当然，由于各种医保关系转移接续情况都相当复杂，限于篇幅，本文仅研究参保者在不同统筹区域流动时，参加同一保障制度时的关系转移接续问题。

表1：医疗保险关系转移接续类型及本文研究目标简表

自2009年起，党和政府已针对这一问题出台了多个文件。当年，新医改纲领文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求，制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。从文件看，当前政策主要针对城镇职工基本医疗保险（后简称“职工医保”）参保人群。国家人力资源和社会保障部2009年出台的《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、2015年出台的《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》（人社部发〔2015〕80号）三个文件，重点解决农民工等参保人员因流动就业引发的基本医疗保险关系转移接续问题。这些政策明确了职工医保、城乡居民基本医疗保险（后简称“居民医保”）等医疗保险关系可互相转移，但不能重复参保和享受待遇；明确个人账户资金随本人基本医疗保险关系一同转移，资金原则上通过经办机构划转；规定各地不得以户籍等设置障碍，各群体依就业和户籍情况参加相应保险；规范参保缴费凭证，规范业务经办程序，逐步统一各类人员参保标识；明确因办理转移接续前后参保缴费中断不超过3个月且补缴的情况下，不受待遇等待期的限制。各地在具体执行时主要执行国家规定，少部分地区在缴费年限、统筹基金等问题上做了先行探索和规则细化。

当前，尽管国家政策对关系转移接续有原则性规定，但缴费年限仍缺乏实质性规定，致使实践中各地对累计和实际缴费年限分别设限。最大的问题就是新转入地不承认原参保地的缴费年限，特别是视同缴费年限的问题（由于资金转移没有规定）。即便有些地方认可，也限于本省。同时，对接纳的转入人员设置各类附加条件，如需加入当地户籍、需由接收单位办理、需满足一定实际缴费年限标准、要求转基金或补缴一定费用、将转移养老保险关系作为前提条件等。因而，现有采用“不同统筹地区参加同一基本医疗保险制度的参保年限和实际缴费年限，各地应予以承认，合并计算”或是“退休地履行缴费满十年”的方式在实践中实现效果较差。分析转移接续的相关数据发现，职工养老保险转移接续数远超过职工医疗保险转移数，这意味着相当一部分的参保者由于转移困难不得不转入了户籍地的新农合或城镇居民医保。

二、关系转移接续不畅的原因：流动性和现有接续政策打破了制度原有的权利义务对应关系

（一）城镇职工基本医疗保险：人口流动导致制度内老年福利机制权利和义务关系的错位

1.退休群体的医疗保障待遇是一种老年福利

制度建立之初，其纲领性文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)中“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”的规定，使各地区在具体制度设计中建立了累计缴费年限机制,即参保者缴费满一定年限后，退休后免除缴费，直接享受制度提供的待遇。这一拷贝计划经济时期“工龄”制度的设计，实际上赋予了职工医保双重角色定位，即依赖大数法则应对疾病风险的风险分散机制和基于代际供养的老年福利机制。代际供养的老年福利机制的主要特征为现收现付制的财务制度和代际供养的收入转移支付关系，即退休人员的当期待遇给付依赖于在职人口当期缴费（税）。其运行机制为劳动者在职时通过向参保基金履行缴费义务，累计退休后享受该基金予以相应待遇的权益；劳动者退休后，其所累积权益对应的待遇由其履行缴费义务的相应基金通过代际转移支付的方式予以兑现。

图1：城镇基本医疗保险机制属性简图

2.权利义务相对等是这一老年福利制度顺畅运行的基础条件

权利与义务相对等是实行现收现付财务制度的代际转移机制有效运行的基本前提（Breyer F，1989：643-658）。从理论上分析，假设所有劳动者终其一生向同一个统筹地区（基金）履行缴费义务，按照Diamond完善的世代交叠模型（Overlapping-Generations Model）将人口分为在职人口和退休人口的做法，则这一制度自始至终存在一个明确的权利与义务对等关系,且整个社会中大部分人的福利状况都会得到改善（Diamond P A，1965：1126-1150；Samuelson P A，1958：467-482）。即不断有在职的一代劳动者在劳动时通过向制度履行缴费义务,为当时退休人群提供待遇的同时，换取自己退休退出劳动力市场后要求下一代在职劳动者提供相应待遇的权利，而这种权利的兑现由职工医保制度保证履行。其中，不同世代间的资金转移支付负责给付退休人群待遇，医保制度负责保证这一权利义务关系的保有和兑现。因此可以认为，在一个封闭的单一统筹单位的环境下，可以保证这种代际转移机制的权利与义务对等关系。

图2：职工医保退休人群待遇权利义务对应关系简图

3.现有政策下权利与义务关系错位是转移接续难产生的根本原因

我国职工医保以市为单位统筹，在劳动力流动日益常态化的今天，劳动者跨统筹区域流动现象发生日益频繁，所有劳动者终其一生在同一统筹单位内履行缴费义务的可能性快速下降。

逻辑上，劳动者跨统筹地区移动后，其在原统筹地区通过履行医保缴费义务所积累的权益应予以保留。但现有医保关系转移接续政策要求关系接受地区“承认劳动者参加同一基本医疗保险的参保年限和实际缴费年限”导致了制度权利与义务对应关系的错位。这种允许劳动者携带累计权益到新统筹地区，并要求新统筹地区医保基金兑现这一权益的做法，意味着关系接受地区医保基金必须承担原本非其职责而应由迁出地基金承担的若干份额的待遇给付义务，导致本地区医保基金损失，影响本地参保者待遇，进而影响本地管理者的政治形象。各地区出于保护自身政治形象考虑，采用各种或明或暗的方式阻挠医疗保险关系转移接续的完成，导致转移接续难。

图3：职工医保转移接续问题产生过程简图

（二）城乡居民基本医疗保险（含新型农村合作医疗）：户口为介质难保权利与义务相对等

1.保费财政补贴是劳动者履行纳税义务为其所抚养人群换取的一项权利

包含新型农村合作医疗保险（下文简称“新农合”）在内的城乡居民基本医疗保险（下文简称“居民医保”）的最大特征为财政补贴占筹资金额的绝大比例，是一种政府高度补贴、福利性质的社会医疗保险制度。从国际实践看，政府为参保者提供高额保费补贴的情况并不罕见，大致可以分为两种导向：一种是救助导向，是出于社会公平和社会团结考虑向困难群体提供的保费补贴，例如各国对收入低于一定水平人群提供的补贴；另一种则是福利导向，是对劳动者履行纳税人义务而对非劳动者（劳动者抚养的群体）提供的福利性补贴，是劳动者通过履行纳税（费）义务为其抚养人换取的一种权利（Selden T M，1999：709-725）。因此，我国的保费补贴实际是前述的混合导向，但对于流动人口则主要表现为福利导向。理由在于：非劳动人口往往与劳动人口相伴生活，多为劳动者直系亲属，劳动者在本地区劳动所创造的价值的相当部分转换为各级政府部门的税收，作为对劳动者履行纳税义务的补偿和鼓励，地方政府对其抚养的群体提供保费补贴。因此，保费补贴可以看作劳动者履行纳税义务而换取的一种权利，其权利与义务关系以劳动者纳税（缴费）义务的履行为建立条件。在一个封闭环境下，劳动者和其抚养的非劳动人口在同一统筹区域时，可以实现这种权利义务对应关系。

2.以户口为介质难以保证权利与义务的对等关系

但是，我国医保财政补贴的发放并非依据这种“纳税-补贴”关系，而是以其户籍作为补贴与否的依据，使户口成为医保财政补贴享有的凭证。当劳动者和其抚养的非劳动者具有同一统筹单位内户籍时，这种以户籍为介质，代替以缴费义务履行与否而建立的权利与义务对应关系的方式，尚能有效运行。但是，当劳动人口和非劳动人口户籍存在差异时，就出现问题。

我国的户籍政策与国外自愿登记式户口不同，具有行政许可的特性。这导致个人即使在某一统筹地区进行劳动履行缴费义务，但由于其个人或其抚养群体的自身条件未能获得行政机关许可而无法获得相应的公民资格，也就无法在新的地方实现与自身有关的利益诉求，更无法以其为介质建立权利与义务关系享受财政补贴。

3.财政收支能力不匹配和转移支付机制不健全加重了这一问题

财政收支能力不匹配和转移支付机制不健全是各地对医保关系转移接续产生抵触情绪的重要外部诱因。十七大后，各项民生工程快速推进，其财政支出部分常由地方和中央政府分担，地市级、县级政府财政往往需要承担其中大部分筹资责任，如社会保障、基础教育、公共卫生和基础设施等（黄佩华、迪帕克等，2003；刘乐山、何炼成，2005：80-83）。但是，在中央政府不断推行新的社会福利项目的同时，财政收支领域在1993年分税制改革后却普遍出现了财政收入不断上移，支出的责任不断下移，财政收入与支出责任不匹配的“财政错配”现象。财政收入越高的政府级别承担的支出责任越少，而财政收入越低的政府级别承担的支出责任越高，且越在底层政府和欠发达地区越为严重，使大量民生项目面临地方财政预算约束的限制。

表2：我国1993-2017年中央地方财政收入、支出情况

同时，我国财政转移支付并没有起到财政支付能力均等化的目的（刘溶沧、焦国华，2002：5-12）。从国际实践看，转移支付机制所拨付的资金与各地区财政能力和支出需求相匹配是提高医保待遇可携带性的关键因素，可以有效防止各地区为缓解财政或医保基金支出压力而做出的逆向选择行为（Douven R，2007；Glazer J、 McGuire T G，2005）。就居民医保和新农合而言，其财政补贴转移支付机制设计相对粗糙,既无法保证支出责任与各地财政支付能力相匹配，也无法适应当地医疗保险费用支出的需求，加剧了转移接续难。

图4：居民医保和新农合转移接续难问题简图

三、通过恢复制度内权利与义务对应关系破解医保关系转移接续难问题

（一） 城镇职工基本医疗保险: 通过分段给付和异地就医恢复权利与义务对应关系

1.接受地基金承认劳动者已累计的缴费权益，但并不履行兑现义务

我国职工医保关系转移接续难的根本原因在于现行政策要求迁入地医保基金兑现本应由迁出地兑现的职工退休后待遇，导致权利与义务关系错位。因此，必须改变现有导致权利与义务关系错位的政策。中央政府政策的目标导向是承认劳动者缴费积累的权益，保障其退休后医疗保障待遇。该目标导向没错，但由接受地政府兑现的政策措施导致兑现主体出现偏差，产生转移接续难。因此，可以保留这一目标导向，改变政策措施，采取劳动者缴费年限累计计算、待遇分段给付，并与异地就医相结合的方式解决这一问题。

由于我国职工医保退休后的待遇给付分为个人账户待遇和统筹基金待遇两部分，两部分待遇理论本质不同，所采用的方法也有所不同。

2.以分段给付方式兑现个人账户待遇

（1）个人账户待遇实质是一种限定用途的养老福利待遇。虽然，理论上医保个人账户是一种政府强制个人通过储蓄方式应对疾病风险的机制。但是，我国职工医保对退休人员提供的个人账户待遇从运行机制上看更像是一种专门用于疾病费用支出的养老金待遇。这一待遇由医保统筹基金按照相应计算办法按月拨付至退休人员个人账户中，用于支持退休人群支付医保自付费用。其待遇支付并未遵循基金积累制（即以在职时储蓄总量为待遇水平的原则）而是一种按预定的公式，通常是基于工资收入水平和缴费年限，计算待遇水平的一种待遇确定型养老保险待遇，其财务机制遵循现收现付的原则。

（2）个人账户待遇给付借鉴欧盟跨国就业者的养老待遇分段给付方法。欧盟27国养老保障制度和待遇各不相同，但是欧盟一体化进程要求其解决欧盟国民跨境就业后的养老保险待遇问题。这一机制主要包括养老保险全面覆盖、欧盟公民待遇和防止双重保障等几个方面。其养老保险待遇给付遵循“缴费年限连续累加、待遇分段给付”原则。缴费年限连续累加指养老保险待遇计算时劳动者在各成员国的缴费年限连续累计、全部计算；待遇分段给付指相关各国分别按照劳动者在本国完成的缴费年限兑现对该劳动者的养老福利待遇，且不得低于在本国工作的同等缴费年限劳动者待遇水平。

（3）个人账户待遇采取待遇分段结算方式。由于职工医保个人账户的本质是一种指定支付用途的待遇确定型养老保险待遇，因此，可以学习欧盟经验，采取分段结算方式。医保个人账户部分的待遇分段计算，劳动者退休后的每月待遇应由劳动者曾履行缴费义务的相应地区医保基金按相应比例进行兑现，并汇集到劳动者退休居住地个人账户中，以规避现有制度缺陷。

3.异地就医方式下的待遇分段给付兑现统筹基金待遇

（1）统筹基金待遇的本质是给付时机不确定的养老福利待遇。如前文述，职工医保的退休待遇是一种代际转移支付的养老保险待遇。但是，与个人账户定期支付不同，统筹基金的待遇支付以参保人遭遇特定疾病风险为触发条件，而疾病风险发生的不确定性导致了其待遇支付的不确定性。因此，可以将统筹基金待遇看做一种给付时机不确定的养老保险待遇。

（2）待遇给付的不确定性要求必须有一个垫付主体。统筹基金待遇给付的不确定性导致其无法简单照搬个人账户待遇分段给付的方法。原因在于政府的管理成本和服务流程决定了分段给付方式无法满足疾病风险支出的及时性要求，因此需要一个医疗费用垫付主体作为缓冲。这一主体负责在退休人员遭遇疾病风险需要制度兑现其医疗保障待遇时，提供医保相关待遇，待遇支付完成或支付一定时间后，由其他待遇给付主体（劳动者在职时曾经履行过医疗保障缴费义务的地区）补偿其支出。

（3）改进异地就医方式，实现统筹基金待遇分段给付。退休者外地居住多是一种长期行为，现有各地异地就医管理服务实践对长期外地居住的人群多采用委托服务方式提供异地就医待遇。比较普遍的做法是委托居住地经办机构负责提供就医监管和代办报销业务。为实现这种方式，各试点地区多建有相应的异地就医服务网络和信息系统模块，如福建、海南、长三角等地区。这些地区多采用“就医地目录和标准，参保地待遇水平”的方式，由居住地医保基金按照参保地医保待遇水平进行垫付。因此，上文所说的垫付主体可以参照这一模式由居住地基金承担。唯一需要做出的调整是参照个人账户待遇对分段给付条件下医保基金所能提供的待遇水平进行确定，在信息系统的配合下，这一问题极好解决。

表3：职工医保转移接续问题的解决

故而，退休群体的统筹基金待遇可以采用改进异地就医方式、选定垫付主体的分段给付予以解决。退休人群遭遇疾病风险时，由居住地基金按照“本地标准和目录，各参保地加权平均待遇水平”方式提供，其费用由参保地基金与其他异地就医费用一起定期通过异地就医管理服务网络与相应统筹地区进行结算。

（二）城乡居民基本医疗保险（含新型农村合作医疗）：使用多种方式逐步缓解

1.短期内采用异地就医方式，逐步过渡到区别管理

从欧盟成员国跨国就医管理实践来看，对迁移人群实行区别对待是解决跨国就医问题的有效途径（Kanavos P、McKee M，2000：231-236；Cots F，2007：1014）。对于短期逗留人口、退休人群和长期护理待遇领取者采用欧盟健康保险卡和E表格方式实现跨国就医，对于长期逗留人口则采用逗留国重新参保方式提供保障。但是我国两项居民医保制度的财政补贴责任具有属地化特性，且相关财政体制不健全，导致难以在短期内实现关系转移接续。因此，短期内只能采取异地就医方式作为过渡。随着财政补贴机制的健全和医疗保障水平日益均等化等条件逐渐成熟，可以采取对短期迁移人群采用异地就医方式、对长期迁移人群提供转移接续服务的区别管理方式。

2.从以户口为补贴条件逐步过渡到以缴费义务履行与否

居民医保和新农合需要转移接续服务的主要为劳动者所抚养人群。新农合覆盖人口多为异地务工或务农的短期迁移人群，长期迁移人群较少，较少需要转移接续服务。转移接续服务的主要需求者为居民医保覆盖人群，包括城镇劳动者所抚养的人群和进城务工人员所抚养的人群等，多为配偶、子女和老人。因此，将现在以户口作为享有补贴的条件逐步过渡到以是否履行义务为条件，可以有效解决这一人群的医保待遇问题。其实现路径大致有两条：一是以直系亲属参加职工医保作为其获取财政补贴的条件；二是改现有“保个人”为“保家庭”，即改为社会医疗保险国家普遍施行的“劳动者一人参保，全家享有待遇”模式。

3.完善财政转移支付和保费补贴增长机制

如前文所述，财政补助相关机制不健全是问题产生的外部诱因，因此，需完善以下两个方面：

一是建立科学的财政补贴金额增长机制。目前对两项医保计划的财政补贴金额的增长多依靠行政命令而非政府财政能力的增长，这既不科学，又常导致地方政府财政能力与医保资金需求难以匹配，财政捉襟见肘、拆东补西，致使地方政府对任何可能增加财政压力的行为持反对态度，这种态度阻碍了两项医保制度关系转移接续的顺利进行。因此，必须建立一种与财政支付能力相适应的财政补助增长机制，代替政治指令式增长，从而保证筹资机制的可持续性和可接受性。

二是健全关于补助的财政转移支付机制，改变现有简单区分东中西部、简单平均分担的财政转移支付方式，逐步引进采用患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力相关的财政转移支付机制。在机制建立之初信息系统不健全的情况下，可以先引入年龄和财政支付能力两项作为加权指数计算不同年龄段和不同地区个人的财政补助。随后，伴随医疗信息系统的不断完善，逐步引入患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力作为新的加权指数，不断使财政补助资金与个人费用支出需要相适应，从而尽量消弱地方政府阻挠转移支付的动机，进而减少医保关系转移接续的外部阻力。