颅内压监测对重症颅脑损伤手术时机选择的临床研究

杨生河

盐城市亭湖区人民医院神经外科，江苏盐城 224000

颅脑损伤是临床常见外伤性疾病，主要由交通事故、高空跌落、工伤意外等事件中发生的暴力直接或间接作用于头部所引起，依据颅脑解剖可分为头皮、颅骨、脑组织三种损伤[1]。重症颅脑损伤是脑外伤的严重类型，患者3种损伤多合并存在，或复合其他损伤，具有起病急骤、病情复杂、进展迅速、凶险程度高的特点，可继发脑水肿导致颅内压升高，甚至脑疝形成，致残致死率高，是现今颅脑外伤临床治疗重难点[2]。开颅减压能有效控制水肿，快速解除颅内压升高，是临床治疗重型颅脑损伤的重要手术技术，准确把握手术时机是保证治疗成功、有效改善患者预后的关键。该院近年基于颅内压监测确定重型颅脑损伤治疗方案，择适当时机予以患者手术治疗，取得理想效果，文章现以2013年9月—2018年4月该院收治60例患者为例进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院神经外科收治的60例重症颅脑损伤患者为研究对象，依据手术时机确定方法不同分为两组。纳入标准：①明确头部外伤史，入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分，神经系统阳性体征，持续昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷，诊断符合急性闭合性颅脑重型损伤相关标准[3]。②签署知情同书。排除标准：①入院GCS3分，濒死患者；②严重多发伤，开放性损伤，急诊手术；③合并严重原发疾病；④感染或感染倾向。实验组（30例）：男 19 例，女 11 例；年龄 20～85 岁，平均（49．7±13．1）岁；入院 GCS 3～4 分 7 例，5～6 分 13 例，7～8分 10例。对照组（30例）：男 20例，女 10例；年龄21～83 岁，平均（49．9±12．7）岁；入院 GCS 3～4 分 6 例，5～6分12例，7～8分12例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

实验组：患者入院后脑室内置入颅内压监护传感器，以强生Codman颅内压监护仪动态进行颅内压床旁监护，依据颅内压监测结果确定治疗方案。颅内压低于25 mmHg者，酌情予以甘露醇，同时定期复查；颅内压30～45 mmHg并持续30 min以上者，予以开颅减压；颅内压45～60 mmHg者，即刻开颅减压；颅内压60 mmHg以上、GCS评分3～4分、生命体征不稳定、手术效果不好者，依据家属予以相应抢救。

对照组：患者入院后常规生命体征监测，颅脑CT检查，密切观察依据患者意识状态、瞳孔改变情况，并结合CT表现确定手术时机，常规予以开颅减压手术，一般治疗同对照组一致。

1.3 观察指标与评价标准

统计两组患者术后意识恢复时间及平均住院时间。术后随访2个月～3年，以格拉斯哥预后评分（GOS）评估两组预后[4]。5分：预后良好，基本恢复正常生活；4分：轻度残疾，可独立生活；3分：重度残疾，生活需照料；2分：植物生存；1分：死亡。研究拟定4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组预后比较

实验组预后优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表 1。 实验组入院 GCS 3～4 分的 7 例患者中，GOS 1分4例，2分2例，3分10例；对照组入院GCS 3～4分的6例患者中，GOS 1分5例，2分3例，预后基本相当。

表1 两组GOS评分比较

2.2 治疗指标

实验组术后意识恢复时间、平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表 2。

表2 两组基本治疗指标比较[（±s），d]

表2 两组基本治疗指标比较[（±s），d]

组别 术后意识恢复时间 平均住院时间实验组对照组t值 P值3．8±1．3 5．9±2．2 3．67＜0．05 37．2±10．7 49．1±13．6 8．51＜0．05

3 讨论

颅内压增高是重度颅脑损伤常见症状，由外力导致脑挫裂伤，脑组织局部受压，引起脑水肿或并发血肿所引起[5]。急剧升高的颅内压可导致急性肾衰、神经源性肺水肿、脑疝形成等症，甚至诱发脑梗死，危及患者生命，因此，平稳控制颅内压水平成为临床救治重度颅脑损伤的关键[6]。

开颅减压手术是临床治疗重度颅脑损伤的常用方法，能快速有效解除颅内高压，降低死亡风险，减少继发神经损害，对改善患者预后具有重要意义[7]。既往，临床多以症状、体征、影像学资料等作为评估颅脑损伤患者颅内压水平的参考，并据此予以患者经验性脱水治疗或决定手术。此法具有一定主观性和盲目性，往往容易错过开颅减压手术最佳时机，不仅难以保证理想颅压控制效果，而且长期大量使用脱水剂也易造成代谢紊乱，加重水肿，甚至引起迟发性颅内出血[8]。该次临床研究对重型颅脑损伤患者进行有创颅内压动态监测，并据此确定治疗方案，决定手术时机。与传统颅内压监测方法相比，有创颅内压监测能够实时测定颅内压水平并动态反映颅内压变化过程，更具客观性与科学性，不仅能够有效减少或避免脱水剂大量使用的不利因素，而且能够为临床准确把握手术时机、预防脑疝等严重并发症提供可靠依据，从而从整体上提高重型颅脑损伤临床治疗的规范性，促进患者预后改善[9]。该次临床研究结果显示，实验组预后优良率（46．67%）高于对照组（30．00%），术后意识恢复时间与住院时间均明显缩短，与文献报道的重型颅脑损伤颅内压监测下手术治疗有效率（45．0%）相近[10]，肯定了颅内压监测用于重症颅脑损伤手术治疗的优势。但是对于入院GCS 3～4分的患者，该研究中两组预后相当，考虑原因为与患者病情危重，预后普遍不理想有关。

综上所述，动态监测重型颅脑损伤患者颅内压并以此为据确定治疗方案、把握手术时机对改善患者预后具有积极作用，具备临床推广价值。