局部枸橼酸钠抗凝在连续性肾脏替代治疗中效果分析

海花，杨勇

江苏省盱眙县人民医院重症医学科，江苏盱眙 211700

连续性肾脏替代治疗（CRRT）主要用于临床上体外净化患者血液，用于脓毒血症、肾衰竭以及多器官功能障碍综合征等的治疗[1-2]。CRRT治疗过程中为了避免血液凝固，常采用凝血剂，例如普通肝素、低分子肝素[3]，近年来，枸橼酸钠也开始逐渐用于抗凝血治疗。但是目前的研究报道中，关于枸橼酸钠抗凝效果结论并不一致[4]，故该研究分析了2015年1月—2018年4月在该院接受连续性肾脏替代治疗的84例患者在治疗中采用枸橼酸钠局部抗凝血的效果，并与普通肝素的抗凝血效果进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院接受连续性肾脏替代治疗的84例患者作为研究对象，在征得患者及其家属的同意，以及得到伦理委员会的批准后，将研究对象随机分为对照组和观察组，每组各42例，其中男60例，女24例。对照组：男 31 例，女 11 例，年龄 51～70 岁，平均（57．8±2．7）岁；观察组：男 30例，女12例，年龄 50～70岁，平均（57．1±2．9）岁；原发疾病：多发伤、脑血管意外、感染性休克、心源性休克及中毒等原发疾病合并急性肾功能衰竭，其他：多器官功能衰竭综合征、严重酸碱失衡及电解质紊乱，如果有肝素应用禁忌证可不纳入组，达到比较患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），有可比性。

1.2 方法

84例患者中70例采用股静脉留置双腔导管，14例患者采用颈静脉双腔导管，均采用费森尤斯（Fresenius Medical Care）型号为multiFiltrate的透析机器，配备醋酸膜滤器（1．5 m2的膜面积）。观察组采用枸橼酸钠抗凝。置换液（江苏东南大学附属中大医院ICU应用配方）（0．9%氯化钠 2 500 mL，注射用水 850 mL，50%葡萄糖 10 mL，25%硫酸镁 4 mL，5%碳酸钠160 mL，10%氯化钾10 mL，共计3 534 mL。其中含钠离子（135．89 mmol/L），含钾离子（3．8 mmol/L），含氯离子（112．75 mmol/L））碳酸氢根（26．95 mmol/L），含镁离子（1．15 mmol/L），糖（7．14 mmol/L），渗透压（289 mmol/L）。根据患者血气分析内环境及电解质结果调整置换液配方。治疗模式均为CVVHDF，其中置换液2 000～3 000 mL/h,透析液流速为 1 000～2 000 mL/h,血流速180～200 mL/h，观察组设置从动脉端输入溶度为4%的枸橼酸钠抗凝剂（国药准字:H20058912）泵入，初始剂量为血液流速的1～1．2倍，同时，滤器静脉端输入5%氯化钙（国药准字H31021660）中和，其泵入剂量初始为枸橼酸钠泵速的8%，枸橼酸钠和氯化钙的速度根据滤器前、后血气分析中钙浓度进行调节，维持滤器后钙离子的浓度在 0．30～0．40 mmol/L，体内钙离子的浓度在 1．00～1．2 mmol/L。对照组采用普通肝素（产品批号：51801106）抗凝，持续肝素泵入维持滤器持续抗凝，负荷剂量1 000～3 000 IU，维持剂量 5～20 IU/min,上机后每6 h监测APTT，随监测调整肝素泵入剂量，定期复查血常规、凝血功能及电解质同时严密观察滤器前后压力，跨模压变化，及时冲洗管路，维持滤器运行安全。

1.3 观察指标

测定患者的APTT时间，并记录患者出血事件、滤器使用寿命。

1.4 统计方法

采用SPSS 22．0统计学软件进行分析。其中，计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用 t检验，计数资料采用[n(%)]表示，采用 χ2检验，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用不同抗凝血方法时患者的APTT时间比较

两组体内APTT时间在透析开始与结束均没有显著(P＞0．05)；在体外 APTT时间均延长，且观察组透析开始与结束时体外 APTT 时间分别为（71．4±18．9）s、（73．6±19．3）s、 显著长于对照组 （t=4．512，4792，P＜0．05）。 数据结果见表 1。

表1 采用不同抗凝血方法时患者的APTT时间比较[(±s)，s]

表1 采用不同抗凝血方法时患者的APTT时间比较[(±s)，s]

时间 透析开始 透析结束观察组（n=42）对照组（n=42）体内体外体内体外38．9±10．3 71．4±18．9 37．6±16．9 53．3±19．5 39．2±12．5 73．6±19．3 38．5±15．4 55．0±20．1

2.2 采用不同抗凝血方法患者出血事件、滤器使用寿命比较

观察组滤器的平均使用时间为（36．7±2．3）h，对照组滤器的平均使用时间为（28．4±2．8）h，差异有统计学意义（t=13．3684，P＜0．05）。 同时，观察组未出现出血事件，对照组出现2例，差异有统计学意义（χ2=12．528，P＜0．05）。

3 讨论

目前CRRT在临床治疗广泛应用的同时，抗凝作为其重要组成部分也得到了较多的研究，在普通肝素、小分子肝素的基础上，开始研究枸橼酸钠、前列环素等的抗凝作用机理。一些研究者对这些抗凝方式进行了对比发现，低分子肝素的出血风险较高，而普通肝素容易诱导发生血小板减少症等，而枸橼酸钠在局部抗凝时表现出了较好的效果[5－6]。

该研究对比两种抗凝血方式发现，在透析结束时，两组患者的体外APTT时间比较差异没有统计学意义，结果充分说明了枸橼酸钠抗凝时间与普通肝素无明显差异，分析原因是枸橼酸钠抗凝作用只是在透析器局部发挥了作用，从而保证血液透析能够顺利的进行，过程中并不会对患者体内的凝血机制产生干扰。而使用普通肝素会对患者体内外的凝血机制同时产生影响。观察组透析开始与结束时体外APTT时间分别为（71．4±18．9）s、（73．6±19．3）s、显著长于对照组（P＜0．05），而张友华等人[7]的研究中枸橼酸钠组透析开始与结束时体外 APTT 时间分别为 （70．4±18．2）s、（74．6±16．2）s、显著长于对照组普通肝素的结果一致。该研究观察组滤器的平均使用时间为（36.7±2.3）h，对照组滤器的平均使用时间为（28.4±2.8）h，此结论与杜兴等人[8]的研究结果中滤器的平均使用时间（35.3±2.4）h长于对照组的结果一致。

多项研究表明，局部枸橼酸抗凝法效果确切，无体内抗凝作用，可有效防止出血发生；提示枸橼酸抗凝不影响体内凝血功能。但重症患者临床表现多种多样，合并多种器官功能的障碍，枸橼酸根进入体内后再肝脏内参与三羧酸循环，被代谢为碳酸氢根，其常见不良反应低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒[9-10]。但上述不良反应可通过治疗过程中调整枸橼酸钠及氯化钙输入速度来预防。

综上所述，枸橼酸钠和普通肝素两种抗凝血效果相当，但是围手术期及颅脑出血或创伤同时合并肾功能衰竭的患者首选枸橼酸抗凝，同时，枸橼酸钠抗凝时滤器的平均使用时间延长，且不易出现出血事件，是一种安全有效的方法，值得临床广泛推广使用。