日常病例报告评价及反馈系统在超声住院医师培训中的应用

孙 彦，江 凌，陈 文，崔立刚，蒋 洁

(北京大学第三医院 超声诊断科， 北京 100191)

超声诊断学是一门实践性和专业性极强的学科，除了涉及大量医学知识的综合运用外，还有较多实践操作。以往超声专业医师学习对图像的扫查和图像的诊断倾注了大量的精力和时间，大量文献报道了如何提高图像的扫查和诊断能力，但是对日常病例报告评价的文献鲜有报道。如何标准、系统地考核与评估住院医生的日常工作，是目前对住院医生培训工作的新挑战。本研究旨在建立、健全一个评价超声科住院医师规范化培训日常评价系统，为在住院医师培训中进一步提高住院医生的诊断及规范报告水平。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2015—2017年在北京大学第三医院超声科培训1年以上的住院医师30人，实施日常病例报告评价及反馈系统0.5年。以2013—2014年已经完成住院医师规范化培训1.5年的医师为对照组30人，与前组研究结果进行比较。

1.2 研究方法

1.2.1 报告评分：按照日常病例报告评价及反馈系统的规范化要求，对住院医生进行报告书写及扫查规范、留图标准等方面导师带领及科内交流并专门培训半年。具体做法如下：1)首先科里统一制定病例报告的评分标准。2) 住院医师的导师每天通过影像归档和通信系统(PACS)系统查阅自己所带教住院医师出的报告，并给予评分。3)每两周一次集中在一起，由导师通过幻灯片形式点评病例，同时对临床技能操作进行规范性指导。

病例报告评价采用评分评估的方法，收集住院医师在规范留图、体表标记、彩色血流、图像与诊断报告一致性等方面的表现，在超声科报告系统内按每人每天随机抽出20份彩色图文报告，按照住院医师日常病例报告评价系统进行评分，计算每个项目的平均分及总分，与对照组的平均分及报告总分进行统计学分析。

1.2.2 住院医师阶段考试客观评价：对培训前后住院医师诊断及报告进行一次性考核，考核内容包括图像扫查手法及留图规范(30分)、报告书写对病变描述情况(40分)、超声诊断与鉴别诊断情况(30分)等3个方面，总分满分为100分。计算每个项目的平均分及总分，将考核前后两次成绩进行统计学分析。

1.2.3 问卷调查：让参加培训的住院医师对于日常报告评价及反馈系统的评价内容和点评方式进行综合问卷调查。同时评价自己超声诊断及报告水平提高的满意程度。

1.3 数据处理及统计分析

2 结果

2.1 住院医师培训前后日常病例报告评分结果

经过日常病例报告评价及反馈系统的规范化培训后的住院医师在规范留图、体表标记、彩色血流及图像与诊断报告一致性等方面的评分(10分制)及报告总分均较对照组高(P<0.05)(表1)。

2.2 住院医师阶段考试客观评价结果

对经过日常病例报告评价及反馈系统的规范化培训后的住院医师进行培训前后专业知识的客观评价(表2)，培训前后报告诊断水平提高(P<0.05)。

2.3 住院医师培训前后问卷调查结果

收集 30 名住院医师培训后的教学相关问卷调查表， 对于日常病例报告评价及反馈系统整个培训的评价内容及反馈系统的点评方式满意度为 100%。住院医师对于自己在超声诊断及报告水平提高方面的自我评价结果为非常满意50%，满意为40%，不满意为10%(表3)。

表1 住院医师在日常报告系统培训前后报告 评分情况

*P<0.05,**P<0.01与对照组比较.

表2 住院医师在培训前后诊断报告评分结果

*P<0.05与培训前比较.

表3 住院医师无记名调查问卷结果

3 讨论

住院医师规范化培训考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节[1]。超声专业住院医师的考核评价与临床医师有很大不同，超声诊断学是一门实践性和专业性极强的学科，除了涉及大量医学知识的综合运用外，还有较多实践操作[2]。尽管在考核评价工作中有各种考核，但在实际教学工作中也发现了问题：1)教学管理人及临床教师对于日常医疗工作评价不够重视。2)目前尚无一种能够与临床超声诊断工作同步、可行性好、能够客观反映学生的能力的测评工具。综上因素，提出对住院医师医师实行“住院医师日常病例报告评价及反馈系统”。

从评价的时效性分两类，一类是在学习过程中的评价，另一类是在学习结束后的评价。前者更强调将评价融入到日常工作中，主张将带教医师和住院医师结合起来，共同努力，不断从评价反馈中取得优化信息，从而共同进步[3]。定期对学生的每一份报告给予量化评价，定期召开病例讨论会。在此过程中，带教医师对每个住院医师能够及时了解病例报告情况，发现问题并协助解决。本研究经过日常病例报告评价及反馈系统的规范化培训后的住院医师在规范化操作、规范留图、体表标记、彩色血流、语言表达和报告书写等方面的评分均较对照组有明显提高，可认为经过培训后的住院医师以上各方面的表现均得到了提高，并且说明本系统在培训住院医师的过程发挥了良好的作用，可作为培养住院医师的常规系统。此外，在定期召开病例回顾过程中，经过培训后的住院医师在临床病例扫查、病例情况详细描述情况、超声诊断及鉴别诊断方面水平均较培训前有所提高，说明本系统一方面有利于提高学生将超声诊断影像知识与临床实践结合能力，另一方面提高住院医师的规范操作和报告能力，锻炼临床工作的规范和严谨性，有利于住院医师将来临床工作的规范化培养[4]。

启动“住院医师日常病例报告评价及反馈系统”的另一个重要意义在于带教医师的教学培训方式，可有效督促带教医师不断反思和改进，实现教学相长，提高教学意识和教学水平[5]。它不仅作为评估的手段和工具，且以日常临床工作为基础，引入评价与反馈理念，根据超声诊断专业特点，提出切合实际的工作方法，能够在较短的时间内发挥促进住院医师培训质量的作用。