超声内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值及影响因素分析

孙秀静 张 倩 邢 洁 朱 敏 郭俊峰 曹 彬 朱圣韬 李 鹏 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 首都医科大学消化病学系 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050)

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发胃癌患者约95.16万例，因胃癌病死的患者约71.31万例，分别位列全部肿瘤的第5位和第3位；我国是胃癌高发区，每年新发胃癌患者约40.50万例，因胃癌病死的患者约32.52万例，位列我国全部肿瘤排行的第2位和第3位，占全球胃癌病例的 42.56%和44.97%[1]，严重危害了人民群众的健康，也给国民经济带来了沉重的负担。

早期胃癌(early gastric cancer， EGC)是指癌组织局限于胃黏膜层(mucosa， M)或黏膜下层(submucosa， SM)，不论病灶最大径及有无淋巴结转移[2]。大部分EGC在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%[3]；而进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%[4]。

内镜检查是目前诊断EGC最重要的方法，对于无淋巴结侵犯风险的EGC主张行内镜下微创治疗。因此，术前准确判断肿瘤浸润深度是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成败的关键。超声内镜(endoscopic ultrasound， EUS)能够清晰地识别胃壁的层次结构，区分M层和SM层，为目前胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法[5]。本研究旨在通过回顾性研究，评价EUS对EGC浸润深度的诊断价值，并分析影响其诊断准确性的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年6月至2017年12月于首都医科大学附属北京友谊医院住院诊治且资料完整的EGC患者共146例，其中男性104例(71.23%)，女性42例(28.77%)，年龄26～87岁，平均年龄(63.21 ± 9.61)岁，其中<60岁者45例(30.82%)，≥60岁者101例(69.18%)。6例患者同时存在两处病变，1例患者同时存在3处病变，共计病变154处。所有患者术前接受EUS检查评估病变浸润深度，随后接受内镜下微创治疗，手术标本经病理学检查证实为累及M层或SM层的EGC。

1.2 主要器材

电子胃镜Olympus GIF-H260、GIF-UM2000(探头频率5～20MHz，日本Olympus公司)。

1.3 检查方法

常规禁食水8 h，术前口服局部麻醉药10%(质量分数)利多卡因胶浆10 mL。胃镜观察并记录病变的部位、最大径、大体形态等内镜下特点，确定病变位置后，在胃腔内局部注入200～500 mL无气蒸馏水，采用浸泡法进行EUS检查。在内镜直视下将超声小探头通过活检孔道插入达病变上方，探查病变，记录清晰的超声图像并判断局部浸润深度。

1.4 超声内镜检查分期

EUS下正常胃壁图像从内向外可分为5层，依次为：第1层高回声为黏膜与水界面的反射波及黏膜浅层，第2层低回声为黏膜肌层，第3层高回声为黏膜下层，第4层低回声为固有肌层，第5层高回声为浆膜下层及浆膜层[6]。

在早期胃癌，若病变侵犯第1～2层，第3层高回声线连续完整，浸润深度为uT1a，与病理学分期的pT1a对应；若病变侵犯至第3层，第4层低回声线连续完整，浸润深度为uT1b，与病理学分期的pT1b对应[7]。

1.5 病理学检查分期

所有病例均行内镜下微创治疗，进一步行病理组织学检查，确定病变浸润深度，以病理学检查分期为金标准，明确EGC分期。观察指标包括：病变最大径、大体分型、浸润深度、组织学类型[8]。

1.6 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计算EUS对黏膜层诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数及Kappa值，率的比较和单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变分布及病理诊断

病变位于胃下部者最多，最大直径7～80 mm，大体形态以0～Ⅱc型最多，其次为0～Ⅱa型。进一步将病变分为伴凹陷型病变与不伴凹陷型病变，伴凹陷型病变包括0～Ⅱc型病变、0～Ⅲ型病变以及包括其的组合类型，不伴凹陷型病变为不含0～Ⅱc和0～Ⅲ型病变，其中伴凹陷型病变居多。

超声内镜下病变浸润深度判断M层(uT1a)占78.57%，病理学证实80.52%的病变局限于M层(pT1a)。组织学类型以分化型为主(95.51%)；未分化型10例(6.49%)，其中低分化型2例(1.30%)，印戒细胞癌8例(5.19%)，详见表1。

2.2 超声内镜的诊断价值评价

154处EGC病变中，EUS诊断局限于M层uT1a者121例(78.57%)，浸润至SM层uT1b者33例(21.43%)。术后病理诊断局限于M层pT1a者124例(80.52%)，浸润至SM层pT1b者30例(19.48%)，其中包括SM1者(癌组织浸润SM层的深度<500 μm者)18例(11.69%)，SM2者(癌组织浸润SM层的深度≥500 μm)者12例(7.79%)。代表性病例及图片见图1及图2。

表1 154处早期胃癌病变的内镜和病理检查特点Tab.1 Endoscopic characteristics and pathological features of 154 lesions of early gastric cancer

uT1a：endoscopic ultrasound diagnosed mucosal tumor;uT1b： endoscopic ultrasound diagnosed submucosal tumor;pT1a： pathologically diagnosed mucosal tumor;T1b： pathologically diagnosed submucosal tumor.

EUS检查对EGC病变浸润深度判断的总体准确率为73.38%(113/154)。其中对uT1a期和uT1b期病变的准确率分别84.30%(102/121)和33.33%(11/33)。在uT1a期患者中，分期不足19例(15.70%)；

uT1b期患者中，过度分期22例(66.67%)，详见表2。

EUS对M层病变的诊断敏感度和阳性预测值较高，分别为82.26%和84.30%，但其诊断的特异度及阴性预测值较低，分别为36.67%和33.33%，约登指数为0.189，Kappa值为0.182。

2.3 影响超声内镜浸润深度判断准确性的因素

单因素分析结果显示，病变最大径与EUS对EGC浸润深度诊断准确性相关(P=0.001)，而病变部位、大体形态及组织学类型则与诊断准确性无关(P>0.05)，详见表 3。

多因素分析结果表明：病变最大径是影响EUS检查EGC浸润深度准确性的因素，随着病灶的增大，准确性降低，详见表4。

3 讨论

我国是胃癌的高发国家，近年来随着内镜技术的发展和内镜医师的不断努力，早期胃癌的检出率有了极大的提高。同时，越来越多的医疗器械的开发应用，使得以内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术为代表的内镜下切除术成为近年来消化内镜领域发展最快的技术。对于没有淋巴结转移的早期胃癌行内镜下切除预后好，5年生存率与手术切除相近，但患者的生活质量却大大优于经手术治疗的患者[9]。另一方面，胃癌的淋巴结转移率与肿瘤浸润深度相关，当肿瘤局限于黏膜层(T1a)时，淋巴结转移率为4%，累及黏膜下层(T1b)时淋巴结转移率则高达32%[10-11]。

超声内镜能够清晰地识别胃壁的层次结构，区分黏膜层和黏膜下层，为目前胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法[5，12]。正常胃壁图像从内向外可分为高-低-高-低-高5层，对应的组织层次依次为：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层[6]。在EGC，若病变局限于黏膜层，则超声下表现为第1～2层受累，第3层高回声线连续完整，定义为浸润深度uT1a，与病理学分期的pT1a对应；若病变侵犯至黏膜下层，则第3层受累，第4层低回声线连续完整，定义为浸润深度uT1b，与病理学分期的pT1b对应[7]。

图1 局限于黏膜层早期胃癌Fig.1 Early gastric cancer confined to the mucosa

A： Endoscopy shows a superficial elevated lesion with central depression in the antrum;B： Endoscopic ultrasonography reveals a slightly hyperechoic lesion in the mucosal layer;C： Histological examination shows a well-differentiated adenocarcinoma confined to the mucosa (HE, 100×)

图2 浸润至黏膜下层早期胃癌Fig.2 Early gastric cancer invaded into the submucosa

A： Endoscopy shows a superficial depressed lesion in the cardia;B： Endoscopic ultrasonography reveals a hypoechoic tumor infiltrating into the submucosal layer;C：Histological examination shows a moderately differentiated adenocarcinoma with massive submucosal invasion (HE, 100×).

表2 早期胃癌超声内镜诊断与病理学检查浸润深度对比Tab.2 Comparison of endoscopic ultrasound and pathology in invasive depth of early gastric cancer

表3 影响超声内镜对早期胃癌浸润深度准确性的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of clinicopathologic factors for diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound n(%)

表4 影响超声内镜对早期胃癌浸润深度准确性的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of clinicopathologic factors for diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound

研究[13-15]显示，EUS判断EGC浸润深度的总体准确率为60%～82%。影响EUS对EGC浸润深度判断准确性的因素包括病变最大径，病变部位，是否伴凹陷型病变，是否合并溃疡，组织学分化类型等。病变较大、位于胃上1/3、伴凹陷型病变、合并溃疡、组织学类型为未分化型等是EUS判断错误的危险因素。闫炎等[16]分析了术前EUS对EGC浸润深度的诊断价值及其影响因素，结果显示EUS鉴别黏膜下层受侵与否的准确率为71.74%，特异度为 76.67%，敏感度为 62.50%。这与Yoshinaga等[17]报道的情况大致相仿。

本组研究146例患者共发现154处早期胃癌病变，好发于老年男性，病变部位以胃下部者居多，且多为伴有凹陷型病变，与文献[10-13]报道一致。为了避免操作者因素的影响，本研究纳入的病例均由相同年资的内镜医师操作。EUS检查对EGC病变浸润深度判断的总体准确率为73.38%，其中对uT1a期和uT1b期病变的准确率分别84.30%和33.33%。对M层病变的诊断敏感度和阳性预测值较高，但特异度及阴性预测值较低，临床上建议联合放大内镜、色素内镜等综合评价。进一步的单因素分析结果显示：病变最大径与EUS对EGC浸润深度诊断准确性相关，而病变部位、大体形态及组织学类型则与诊断准确性无关。多因素分析结果表明：病变最大径是影响EUS检查EGC浸润深度准确性的因素，随着病灶的增大，准确性降低。笔者分析这与EUS有效扫查范围有关。当病变较大时，超出了超EUS的有效扫差范围，导致错误的判断。文献[16]报道，病变位于胃上1/3是EUS判断错误的危险因素。本组病例，胃上、中、下1/3对应的病例数及准确率分别为42例(64.29%)、31例(74.19%)、81例(77.78%)，可以看出与胃中下1/3相比，病变位于胃上1/3的EUS诊断准确率较低，但差异不具有统计学意义。将不伴凹陷型病变和伴凹陷型病变的EGC比较，EUS诊断的准确率分别为69.81%和75.25%，考虑与凹陷型病变较复杂，可能有合并水肿及纤维化等，需要设计更为完善的临床试验来阐明。对于分化型EGC，EUS诊断的准确率为74.31%，略高于未分化型EGC的60%，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与本组纳入的未分化EGC过少有关，有待更进一步的大样本研究。

综上所述，EUS是判断EGC浸润深度的有效手段，但准确性仍不够理想，对于>20 mm的病变，EUS判断病变层次的准确性相对较低。目前国内外各中心对其诊断准确率报道不一，而对其影响因素分析较少，缺少大样本、多中心、前瞻性研究，相关因素导致错误分期的原因也有待进一步研究确定。现阶段，建议通过联合多种检查手段以提高早期胃癌浸润深度评估准确率，使患者获得最大的收益。