超声内镜引导下穿刺活检对常规胃镜活检阴性病灶的诊断价值

郝晓雯 孙秀静 李 鹏

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心 首都医科大学消化病学系 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050)

胃镜和胃镜下活组织检查是目前诊断上消化道肿瘤的金标准。然而，由于某些上消化道肿瘤(如弥漫浸润型胃癌、淋巴瘤等)常位于黏膜层以下并浸润各层向四周扩散，黏膜表面多正常，所以普通胃镜下活组织检查常呈阴性结果，诊断准确率低，有文献[1]报道常规黏膜活检对此类疾病诊断的假阴性率可高达50%。超声内镜可以清晰显示消化道管壁各层的层次结构以及壁外异常征象，超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)引导下穿刺活检定位性和靶向性强，理论上可提高此类疾病的诊断率，并且在穿刺前可探查局部有无血管结构可避免出血等合并症的发生。本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京友谊医院接诊的可疑存在食管、胃恶性肿瘤但常规胃镜活检阴性的患者进行超声内镜和超声内镜引导下穿刺活检的病理结果和随访情况，以病理结果和(或)随访情况为最终诊断，评价超声引导下穿刺活检的诊断价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 基本资料

2016年5月至2018年7月，共16例因影像学检查发现食管、胃壁异常增厚或管腔异常狭窄行常规胃镜检查活检阴性的患者在本院接受了超声内镜检查、内镜超声引导下穿刺活检术。16例患者中，包括5例男性(31.2%)和11例女性(68.8%)，年龄29～83岁，平均年龄(53.19±16.98)岁。食管病变4例(25.0%)，胃病变12例(75.0%)。其中，出现吞咽困难症状患者4例(25.0%)，腹痛9例(56.2%)，消化不良相关症状如腹胀、恶心等4例(25%)，黑便1例(6.25%)，部分患者同时出现多种症状。表1为16例患者基本资料及普通胃镜的活检情况。

表1 患者基本资料及普通胃镜活检病理结果Tab.1 The basic information and pathological findings of conventional endoscopy biopsy

*Biopsynumber：The total number of biopsy specimens before EUS-guided sampling;F：female；M：male；MGT：malignant gastric cancer；GSC：gastric stump carcinoma；EC：esophageal carcinoma；AC：achalasia；ESUO：esophageal stricture of unknown origin;EUS：endoscopic ultrasound.

1.2 检查方法

采用Pentax EPK-i7000超声内镜系统，穿刺针选用美国COOK公司的Echo-Tip Ultra系列和Echo-Tip ProCore系列穿刺针。术前复习患者全部的影像学检查，如电子计算机断层扫描(computed tomography， CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)、胃镜检查，了解患者有无凝血功能障碍，确定患者是否符合超声内镜引导下的细针吸取细胞学检查(endoscopic ultra sound guided-fine needle aspiration， EUS-FNA)的适应证，有无禁忌证。向患者交代EUS-FNA的检查目的及风险，签署知情同意书。检查开始时，先内镜下仔细观察，确定病变位置，然后以超声内镜对病变及病变周围情况进行探查，评估病变的大小、累及范围、病变局部层次结构、回声特点等，同时注意病变是否有周围脏器转移和异常淋巴结肿大。在超声引导下选择合适的穿刺点，穿刺前需确定穿刺路径周围无血管分布，避免误伤血管。选择合适安全路径行超声引导下穿刺，穿刺标本送细胞学检查或组织病理学检查。必要时于常规穿刺后再以活检钳沿穿刺孔道于病变处取活检。检查结束后密切监测患者是否有合并症发生(出血、感染等)。

1.3 诊断标准

超声内镜引导下活检病理提示恶性疾病者，以活检病理为最终诊断。超声内镜引导下活检病理未发现恶性疾病依据者，临床表现及其他诊断技术(如PET-CT)高度提示恶性疾病，以临床诊断(恶性病变)为最终诊断；超声引导下活检病理未获得恶性依据者，临床表现及其他诊断技术均未高度提示恶性病变，正规治疗后1年内接受影像学复查和内镜活检，仍未获得恶性证据诊断归为阴性类，随访过程中有恶性依据者进行手术治疗并以手术病理结果为最终诊断。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺情况

16例患者共穿刺40次，平均每处病灶穿刺2.5次，其中33次(82.5%)成功获取组织条块。有2例患者因术前辗转就诊，确诊困难，在EUS引导下细针穿刺活检后，再以活检钳沿穿刺孔道于病变处活检，以进一步提高诊断阳性率。2例患者中1例为青年男性，超声内镜下见胃窦壁弥漫性增厚，最厚处16.9 mm，5层结构不清，呈中低回声病变，EUS引导下细针穿刺活检和沿活检孔道穿刺活检结果均提示为活动性慢性炎，该患者最终确诊为胃脓肿。另1例为75岁老年男性，因“进行性吞咽困难5个月”就诊，当地医院胸部CT、钡餐造影均提示食管下段管壁明显增厚，当地胃镜多块活检为慢性炎，遂以“贲门失弛缓症”治疗，效果不佳，转至本院，本院普通胃镜示食管下段距门齿35 cm处高度狭窄，内镜无法通过，局部黏膜尚光滑，胃镜下活检2块，示上皮有轻度非典型性(图1A)。进一步超声内镜示食管下段低回声病变，致管壁结构消失，病变截面面积13.1 mm×15.3 mm(图1B)。行穿刺活检和沿穿刺孔道活检，病理为鳞状细胞癌，浸润黏膜肌层(图1C)。此后患者于胸外科行手术治疗，手术病理为中分化鳞状细胞癌，侵透肌层，未侵透外膜(图1D)。

2.2 最终诊断结果

2016年5月至2018年7月，共有4例(25%)患者钡餐造影、胸部CT或普通胃镜显示食管壁增厚僵硬、管腔狭窄的患者于首都医科大学附属北京友谊医院消化内科进行了超声内镜检查及超声内镜引导下穿刺活检，其中3例患者获得了确切的恶性证据，诊断为食管鳞状上皮癌(明确诊断后1例患者胸外科手术，术后病理为中分化鳞状细胞癌，2例患者在肿瘤科放化疗)，1例患者穿刺涂片可见少量异型鳞状上皮细胞(结合患者病史、其他辅助检查结果和随访结果，最终临床诊断为炎性食管狭窄，仍在密切随访中)。12例(75%)胃壁增厚的患者行超声内镜检查及超声内镜引导下穿刺活检，细胞病理学和组织病理学结果不完全一致者，以获得明确诊断结果者为准，最终诊断腺癌2例、非霍奇金B细胞淋巴瘤1例、胃间质瘤1例，发现淋巴管内癌栓1例，发现可疑异型细胞2例(此2例患者在随访时均被证实为胃癌，其中1例腹部CT证实腹腔多发转移，1例已死亡)。5例超声内镜下穿刺病理未获得恶性依据且其他诊断技术及随访过程中均无恶性证据者，最终临床诊断为炎性改变，继续密切随访。故总阳性发现率为68.8%。所有患者操作过程顺利，术后无1例出现出血、感染、穿孔等合并症。详见表2。

2.3 超声引导下穿刺活检的价值

将16例常规胃镜活检阴性患者进行EUS引导下穿刺活检的结果与最终诊断结果进行对比，评价超声引导下穿刺活检的诊断价值，显示超声引导下穿刺检查对普通胃镜活检阴性病变的诊断灵敏度为100%，特异度为83.3%，假阴性率为0%，假阳性率为16.7%，符合率为93.8%，阳性预测值为90.9%，阴性预测值为100%，正确指数为0.83。EUS引导下穿刺活检与最终诊断比较，总体一致性好(Kappa值0.86)，详见表3。

3 讨论

弥漫性的消化道管壁增厚(伴或不伴管腔狭窄)在胃部疾病中更为多见，有时也发生在食管和直肠。导致胃壁增厚的恶性疾病包括皮革胃、淋巴瘤和其他肿瘤胃内转移，良性疾病如嗜酸性粒细胞性胃肠炎、Zollinger-Ellison综合征、Menetrier病以及IgG4相关性疾病[2-4]。导致食管壁增厚的疾病包括食管恶性肿瘤、嗜酸粒细胞性食管炎、弥漫性食管痉挛[5-6]等疾病。一般情况下，普通胃镜下活组织病理检查为疾病诊断的金标准，然而，对有些上皮下浸润生长或起源于食管壁、胃壁较深层次的病变，虽然患者已有很典型的临床症状或者在CT、B超等其他影像学检查中已经发现了异常的管腔狭窄和消化道管壁增厚，但由于病变表面为正常上皮，常规胃镜下活检难以获得阳性结果，从而影响患者的后续治疗，特别是对恶性疾病的误诊、漏诊，可能导致严重的后果。有文献[7]表明皮革胃普通胃镜下病理检查的假阴性率高达55.9%。

图1 食管癌Fig.1 Esophageal carcinoma

A：Gastroscopy showed significant stenosis of lower esophagus， so that endoscopy could not pass through， the local mucosa was still smooth;B：hypoecho lesions in the lower esophagus， EUS-guided sampling;C： EUS-guided targeted biopsy (HE staining， 40×) revealing squamous cell carcinoma of esophagus， infiltrating muscularis mucosa;D： Pathological findings(40×) of moderately differentiated squamous carcinoma obtained by surgical resection， and tumor permeated the muscularis propria;EUS：endoscopic ultrasound.

表2 患者进行EUS引导下活检的病理学发现Tab.2 Pathological findings of the patients who underwent EUS-guided targeted biopsy

表3 16例患者超声内镜引导下穿刺病理结果和最终诊断结果对比Tab.3 Efficacy of EUS guided biopsy in reaching the final diagnosis

EUS：endoscopic ultrasound.

超声内镜是结合了超声和内镜双重优点的胃肠道腔内超声检查仪器，可以清晰地显示消化道管壁的各个层次结构以及壁外的异常征象， EUS-FNA通过对病变穿刺取得的细胞进行细胞学观察以帮助确定病变的性质、组织学来源和病理学特征，已成为许多疾病的重要诊断依据。EUS联合EUS-FNA可提高对上述各种导致食管胃壁增厚的疾病的诊治水平[1，8]，但EUS-FNA有自身的局限性，且检出率受诸如超声穿刺针的种类、型号、取材质量、肿瘤特点、穿刺操作者的经验和技术等多个因素影响，故不同研究间EUS-FNA的阳性诊断率差别较大[9]。夏露等[10]回顾性分析了EUS联合EUS-FNA对57例常规内镜活检阴性胃壁增厚病变的诊断价值，显示EUS-FNA的阳性发现率为47.4%，超声内镜定位下活检阳性发现率66.7%，认为EUS联合EUS-FNA对此类疾病的诊断有一定帮助，但不能作为鉴别诊断常规内镜活检阴性胃壁增厚病变病因的金标准。叶颖剑等[11]回顾性分析了该院多次行普通胃镜检查考虑皮革胃但病检阴性均行EUS-FNA 的23 例患者的临床资料，其中经EUS 确诊的19 例患者中胃壁穿刺活检阳性者仅8例(诊断阳性率为42.1%)，提出对于有周围淋巴结转移的病变增加转移淋巴结的穿刺，可提高EUS-FNA 诊断阳性率及准确性。吴伟等[12]的研究显示，使用超细活检钳取代穿刺针，内镜超声引导下对胃壁增厚的病灶进行靶向活检，可使诊断准确率显著提高至82.22%。近年来，EUS-FNB(endoscopic ultrasound guided fine needle biopsy)这个概念引起了越来越多的关注，与之配套的各种穿刺针也随之应运而生，国外有研究[13-14]显示EUS-FNB与EUS-FNA相比，尤其是在没有快速现场病理评估(rapid on-site evaluation，ROSE)的情况下，能获得更满意的组织标本，从而提高阳性发现率，同时还能减少穿刺的次数。欧洲胃肠道内窥镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)于2017年发布的超声内镜引导下穿刺取样的相关指南[15]中建议，对于存在食管壁和(或)胃壁弥漫性增厚的病变，在常规的胃镜活检失败后，建议行EUS引导下的穿刺针穿刺活检。

本研究中超声引导下穿刺检查对普通胃镜活检阴性病变的诊断灵敏度为100%，特异度为83.3%，假阴性率为0%，假阳性率为16.7%，符合率为93.8%，阳性发现率和诊断符合率高于上述文献报道，究其原因，一方面考虑和部分患者应用Echo Tip ProCore needle进行EUS-FNB，兼具细胞学取样和组织学取样，获得较大、完整的组织条块进行组织病理检查和免疫组织化学染色，进一步提高了诊断阳性率。另一方面原因考虑本研究中进行操作的均为经验丰富的操作专家，即使是在没有快速现场病理评估的情况下，可根据病变特点和现场操作的情况调整穿刺次数，必要时活检钳沿穿刺孔道靶向活检以进一步提高检出率。对于初级细针穿刺实施者或总体检出率低于90%的内镜中心，可能需要经验的累积方能达到同样的阳性发现率和诊断符合率。

综上所述，笔者认为超声内镜引导下穿刺活检对提高常规胃镜活检阴性病灶的诊断率有效、安全。但鉴于本研究为一项单中心的回顾性研究，样本量有限，仍需扩大样本量进一步加以探讨。