王孟英辨治血证特色探微❋

洪 靖，张佳乐，刘永尚，王 鹏，姜 瀚，李董男

(安徽中医药大学，合肥 230038)

血证是指由火热熏灼或气虚不摄等多种原因引起，致使血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证[1]。根据出血部位的不同而有“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“呕血”“唾血”“便血”“溺血”等不同划分。西医学之中多种急慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病皆属血证范畴。

王孟英是清代著名温病医家，不仅在温病学上有卓越的贡献，而且在内科杂病的证治方面也颇有见地，因时行温病有出血之临床表现，且温病医家在诊治诸多出血性疾患时颇有发明。王孟英在血证诊疗中有其独到思路，处方用药以辛凉甘润为主，着重顾护阴液，保养元气，并重视肝脏生理功能在出血性疾病中所发挥的作用，处方轻灵达变，常配伍食疗方，效果卓著。故通过剖析《重订王孟英医案》[2]中治疗血证的方药，总结其治血特色，挖掘其血证诊疗经验及学术思路，以期指导中医临床实践。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全部资料来源于王孟英《重订王孟英医案》中有关“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“呕血”“唾血”“便血”“溺血”等医案，处方剂型涉及汤、散、丸、膏等，根据其主治加以鉴别，凡属血证者收入，属其他病证者予以剔除。

1.2 录入规则

相关章节中治疗血证的有效病案，且药物组成记录完整的医案纳入到研究中来，根据全国高等中医院校规划教材(第2版)《中药学》[3]和《中华临床中药学》[4]，同种药物不以产地、炮制方法、别称区分，均记录为同种药物，如沙参、南沙参均记为南沙参，苇茎、芦根均记为芦根，生白芍、酒炒芍药、芍药均记为白芍，藕节、藕汁均记为藕节，侧柏、侧柏叶均记为侧柏叶，生地、地黄均记为地黄。

1.3 统计学方法

建立数据库并进行统计分析，采用Microsoft Excel 2007记录相关血证方药数据，建立血证方药数据库，在SPSS 22.0统计软件平台进行数据处理，采用频数分析药物的使用频率，对数据库里的用药数据进行频次、药物类别等分析。

2 结果

《重订王孟英医案》共收录67个血证医案54例患者，其中复诊患者6例约占11.11%。排除一些医案没有处方或处方用药不详，其余共收录64个处方。在这64个处方中选129味中药，用药总频次648次，平均每方约用药10味，可谓药专力强。

2.1 中药功效

全国中医药院校规划教材《中药学》(第2版)对中药按功效分为21类，129味中药功效归类为19类。

表1显示，统计结果发现，补虚药、清热药、化痰药、利水渗湿药、理气药5类使用最多，累计使用频率达68.23%，其他还包括止血药、活血化瘀药等。王孟英治疗血证运用补虚药最多，使用频率是25.58%，平均4味中药中就有1味补虚药。大剂量补虚药扶正固本，配伍清热药治疗血分之热，佐以化痰药、理气药、活血化瘀药物等，并以止血药塞流止血，符合中医血证“治火、治气、治血”的治疗原则。

此外，王孟英还善用药食同源之类药物，如童溺、藕节、海蜇、萝卜、梨汁等。萝卜，《本草纲目》认为“主吞酸，化积滞，解酒毒，散瘀血”，因而笔者认为其当属行气止血药。这些药物虽然未进入统计结果，但是颇有特色，值得深究。

表1 《重订王孟英医案》治疗血证药物分类(%)

注：表中“使用频次”为相同功效每味中药使用频次之和，“使用频率”=使用频次/总频数×100%

2.2 高频常用药物

129味中药中使用频次超过10次的共有23味，仅占129味中药的17.83%，但使用频次累计321次，占全部药物使用总频次的49.53%。

表2显示，在23种高频常用药物中，使用频次≥20次为石斛、金银花、知母、竹茹，≥15次为黄连、栀子、黄柏。

表2 《重订王孟英医案》治疗血证的高频常用药物比较(%)

注：表中“使用频次”为64首方剂中该药物出现的频次，“使用频率”=药物使用频数/64首方剂×100%

图1 《重订王孟英医案》治疗血证的中药四性归类统计

图2 《重订王孟英医案》治疗血证的中药五味归类统计

图3 《重订王孟英医案》治疗血证的脏腑归经统计

2.3 药性

图1显示，中药药性分为温、热、平、凉、寒5类，每味中药只有1类药性。统计129味药的用药总频次是648次，所以药性总频次应是648次。其中，寒性药最多占64.97%(421次)；其次，温性药占16.20%(105次)，平性药占13.12%(85次)，凉性药占5.09%(33次)，最少是热性药占0.62%(4次)。

2.4 药味

图2显示，中药的药味分为辛、甘、苦、咸、酸、淡6种，但每种中药一般有多种药味，如石斛味甘、微寒，金银花味甘、寒。统计129味药物的药味总频次947次，其中甘味药为最多占39.07%(370次)；其次是苦味药占35.69%(338次)，辛味药占10.45%(99次)，咸味药占6.12%(58次)，淡味药占5.07%(48次)，最少是酸味药只占3.59%(34次)。

2.5 脏腑归经

图3显示，药物归经涉及十二脏腑经脉，同一味药物一般有多个脏腑归经，如知母归肺、胃、肾经，黄连归心、脾、胃、胆、大肠经。统计129味药的脏腑归经总频次1828次，属于肺经为最多占19.86%(363次)；其次是胃经占17.45%(319次)，再次是肝经占12.69%(232次)，心经占12.14%(222次)，肾经占11.27%(206次)，随后是脾经占10.72%(196次)，其他脏腑均低于10%。

3 讨论

3.1 辛凉甘润，顾护阴液

王孟英治疗血证，补虚药、清热药的用药比例要远远大于其余类药，石斛、金银花、知母、竹茹是其治疗血证的常用药物，提示血热妄行及阴虚火旺是血证的主要病机。其临床用药甘味药使用频率最高，甘味药和辛味药合占49.52%，多以凉润清解、甘寒养阴之品为主，所谓“存得一分阴津，便有一分生理”。在血证诊疗中时刻顾护津液，以护液为急。并在治疗血证过程中的用药，凉润清解多用金银花、连翘、竹叶、知母、芦根、藕汁等药物；甘寒养阴多取西洋参、麦冬、石斛、西瓜汁、地黄、天花粉等药物。

王孟英诊治一陈氏病人：“溲后见血，管痛异常，减餐气短”，药用“元参、生地、知母、楝实、银花、侧柏叶、栀子、桑叶、丹皮、绿豆为方，藕汤煎服。二剂病大减，乃去丹皮、柏叶，加西洋参、熟地，服之而瘥”[2]142。本病患者热盛动血导致“溲后见血，管痛异常”，邪热不能杀谷，热最伤气，故而“减餐气短”，法当甘寒清热、活血止血。以玄参、生地、知母清热凉血，养阴生津；楝实行气止痛，为血中之气药；栀子、桑叶轻清散热；侧柏叶、丹皮活血止血，二诊之后症状大减，去丹皮、柏叶防止过伤阴液，再加西洋参、熟地黄以顾护津液，故其善用辛凉甘润之品顾护阴液于此可见一斑。

3.2 健脾固肾，重视本始

脾为先天之本，脾主统血为气血生化之源，脾气虚不能统摄血液，则血行脉外发为血证；肾为后天之本，肾主行水，为阴阳水火之宅，肾阴不足，阴不胜阳，虚阳浮越于上，虚火上炎也可引发血证。王孟英血证用药，归脾经、胃经、肾经药物使用频率均超过10%，三者合占39.44%，石斛、知母、竹茹、黄连、黄柏、茯苓、熟地黄都是常用药物。由此可见，王孟英顾护先后天本始，脾气得升，胃气得降，肾气得藏，水火既济，君相火降，阴平阳秘，血不妄行。

王孟英诊治一范氏病人：“年逾五十，素患痰嗽，乙酉秋在婺，骤然吐血，势颇可危。”王孟英认为此病病机为气虚而血无统摄，药用“潞参、芪、苓、草、山药、扁豆、橘皮、木瓜、酒炒芍药，五帖而安。继去甘草、木瓜，加熟地黄、黑驴皮胶、紫石英、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎”[2]141。王孟英用健脾益气补中之法，以四君子汤参、苓、术、草健脾益气而助运化；山药、扁豆运脾化湿，橘皮、木瓜健脾行气，以防过补滋腻，不能消化；吐血之后必定伤阴，再加上酒炒芍药以补阴液。二诊之后症情好转，加上熟地黄滋肾阴；紫石英、龙骨、牡蛎敛涩精气，交通心肾；黑驴皮胶加强酒炒白芍补阴血的作用；再加麦冬、五味子与前方潞党参合成生脉散益气生津敛阴，诸药合用共奏补气生血、健脾养肾之功。

3.3 从肝入治，调达木愆

血液的运行和津液的输布代谢有赖于气机的通畅。肝体阴而用阳，调畅气机，气行则血行，肝的疏泄作用能促进血液的运行，适时收摄部分血液，防止血液外溢。现代医学也发现，出血性疾病与肝脏密切相关，肝病性凝血障碍可引发出血症状[5]。王孟英治疗血证用药入肝经药物使用频率占第3位，64个处方中用药总频次648次，归肝经药物使用频次达222次，平均每使用3味药物就有1味归肝经。故认为诊疗中应养肝使得肝气平，血有所归，伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止，但要注重辨脉，使肝阴宜养，肝阳宜制，“调其愆而使之不愆”。

王孟英诊治一金氏病人：“陡吐狂血，肢冷自汗，孟英切脉弦涩，察血紫黯，乃肝郁凝瘀也”，药用“丹参、丹皮、茺蔚、旋覆、苓、栀、柏叶、郁金、海蜇之方，覆杯果愈”[2]142。患者脉弦涩，血质紫黯，可知乃肝气郁滞，血流不畅，产生瘀血，进而导致血流脉外。王孟英从疏肝畅腑、活血化瘀入治，以《金匮要略》治疗肝着的旋覆花汤为基本方。丹参、丹皮、侧柏叶、茺蔚子凉血止血，活血祛瘀；栀子清热解毒、活血行气；旋覆花、郁金斡旋气机，平肝降气。方中郁金1味最妙，《本草经疏》认为：“本入血分之气药，其治以上诸血证者……故能降下火气，则血不妄行。”

3.4 用药轻灵，巧运枢机

王孟英临证处方，继承其他温病大家叶天士、吴鞠通、薛生白等人经验，用药平稳精炼、轻灵达变，认为“重病亦有轻取之法”，效果卓著。王孟英指出：“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。”在血证处方中配伍入肺经的药物占19.86%，常用石斛、金银花、竹茹、栀子、天花粉、枇杷叶等药物。这些药物轻灵达变，清淡求醇，既可以轻清透表邪外出，又可以小剂量直达病所且不伤正气，还可以开阖以运枢机。杨素园评论王孟英医案：“不论用补用清，悉以运枢机、通经络为妙用”，一语中的。

王孟英诊治一患者：“患吐血，肌肤枯涩，口渴、脉虚大”，药用“参、芪、二冬、知母、百合、葳蕤、石斛、桑叶、枇杷叶”[2]141。此患者患有吐血，血虚不能荣肤，则“肌肤苦燥”，口渴、脉虚大可知气阴两伤，津液匮乏。王孟英认为是由于气分之阴亏，治宜“温补既非，填精亦谬”，补法要用得其宜，方能奏效，非一味蛮补所能愈疾。方中以参芪补气，二冬补阴，四药合用共奏滋阴补血、健脾益气之功；以《金匮要略》知母百合汤补虚清热，养阴润燥；葳蕤、石斛生津止渴除烦；再加桑叶、枇杷叶两药，使得全方轻清灵动，枢机得运，经络得通。

3.5 药食同用，以平为期

饮食治病在我国有着悠久的历史。王孟英对食疗理论有着很好的解读，并将其应用到临床实践中，认为食疗方“药极简易，性最平和，味不恶劣，易办易服”。并常选西瓜汁、梨汁、蔗浆清热降火、滋阴润燥，消除血证发病病因。认为西瓜汁为“天生白虎汤”，梨汁为“天生甘露饮”，蔗浆为“天生复脉汤”。以丝瓜络、萝卜、海蜇、藕节、童溺等行血行气，灵活变通，且原材料大多价廉易得，具有较强的止血效果。

王孟英诊治一患者“娩后略有咳嗽，齿衄频流，溺少口干”，药用“沙参、竹茹、白薇、丹参、丝瓜络、石斛、栀子、小麦、甘草、红枣、藕”[2]215。丝瓜络味苦性凉，具有凉血止血的功效，《本草再新》谓其“能通人脉络脏腑，而去风解毒，消肿化痰，祛痛杀虫，治诸血病”。现代药理学认为，丝瓜络对急性缺血心肌有明显的保护作用，其作用机制可能与抑制心肌脂质过氧化、增强其抗氧化能力有关[6]。藕味甘涩性平，具有收敛止血、化瘀的功效，《本草汇言》言其“消瘀血，止血妄行之药也”。现代药理发现，莲藕、藕节作用于出血性疾病取得较好的临床效果，而炒炭品较生品的止血作用更强[7]，两药配伍止血而不留瘀，凉血而不伤正。

纵观《重订王孟英医案》中血证医案的论述，王孟英在治疗血证时从虚实入手，虚则顾护阴液、保养元气，实则清热泻火、凉血解毒。临证多配伍入肝经之药物，以调达木愆，使得肝得疏泄，血得蓄藏，处方多轻灵活泼，善用药食方临床效果彰显。王孟英上承《内经》并效法诸家之长，常从古方出入，将《金匮要略》中知母百合汤、旋覆花汤运用到血证之类中，临证圆机活法，治病求本。因此，笔者认为王孟英既尊古训又弘新意，其对于血证证治思想值得后学多加思考。故认真研读《重订王孟英医案》血证医案，不仅为现代中医临床辨证论治血液系统疾病提供新思路，还有利于中医的学术争鸣。