我院2017年度门诊西药房不合理处方审核干预分析

谭慕华　谭琳

【摘 要】目的：促进合理用药，落实医疗核心制度，提升药师专业价值。方法：收集整理2017年1月1日-2017年12月31日，贵州省人民医院门诊西药房药师干预后的不合理处方，对其进行分类研究。结果：不合理处方类型分7类，总数2044张，涉及33个科室，药师干预效果总体较好。结论：药师应严格履行审方职能，对不合理处方积极干预，协助规范临床超说明书用药现象。

【关键词】审方；合理用药；超说明书用药

【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）07-03--01

随着医疗体制改革的日益深入及人们医疗保健意识的逐渐增强，确保患者用药安全、有效、经济已成为每位药学工作者的主要任务。处方是指由注册医师在诊疗过程中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称“药师”）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是药师践行药学服务的重要文件，具有法律、技术等多方面意义[1]。据统计，我国临床不合理用药处方占其总量的17%-37%[2]，且全球约有1/3的患者因不合理用药死亡[3]。《处方管理办法》第五章第35、36条明确规定，药师在调配处方前，应对处方用药适宜性进行审核，并将审核后认为存在用药不适宜的情况告知处方医生，请其确认或重新开方[1]。此外，《医院处方点评管理规范（试行）》[4]明确指出，药师对医生处方调剂前应进行有效的审核干预，以确保患者合理、安全用药。处方审核中，医师是处方的开具者，药师是处方审核的执行者。[5].药师的调剂工作不仅包括药品咨询和医师合理用药咨询等，同时也是保障患者安全用药的重要职责[6]。本文通过分析我院2017年全年门诊药师审核干预的不合理处方，将其归纳分类，通过实例说明干预效果，肯定了药师审方为患者合理用药带来的积极作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 作者整理了2017年1月1日-2017年12月31日期间，门诊西药房有记录的药师发药审方时干预的不合理处方（包括成人处方、小儿处方、精麻药品处方），共涉及33个临床科室，总数2044张。

1.2 方法 对这2044张不合理处方进行分类归纳，并统计不合理处方项、涉及的前五名科室及药师的干预情况。

2 结果

2.1 不合理处方项统计药师在发药时按照相关法律法规审方，发现不合理处方后积极进行干预，并将干预后的处方回收装订，登记具有代表性的不合理处方。

2.2 不合理处方项分析

2.2.1 不规范处方占不合理处方的29.3%，主要包括诊断缺项或诊断不规范、患者年龄缺项、处方正文及后记缺项、医生修改处方后未签名等，其中占比较大的是处方超常用量，如某些慢性病（癫痫、乙肝、心血管疾病等）开超过1个月用量。

2.2.2 适应症不适宜处方占不合理处方的16.3%，涉及科室较多，尤其发生在非专科医生开具的处方中。举例如下：诊断为高血压，医嘱开枸地氯雷他定片；诊断为乳癌，医嘱开罗红霉素胶囊；诊断为失眠，医嘱开甲钴胺注射液；诊断为糖尿病，医嘱开养血清脑颗粒；诊断为胃炎，医嘱开艾司唑仑片等。

2.2.3 给药途径不合理处方占不合理处方的19.2%，科室以兒科和干医科多见，药品以注射剂型多见。举例如下：醋酸戈舍瑞林植入剂，用法肌肉注射；醋酸曲普瑞林注射液，用法肌肉注射等。

2.2.4 用法用量不适宜处方占不合理处方的33.6%，居不合理处方首位，存在的问题主要包括①日剂量、单次剂量过大：如：左旋苯磺酸氨氯地平片5mg*14片每日2次，每次2片口服；沙美特罗替卡松吸入剂60泡*1支60泡q12h吸入；依巴斯汀片10mg*10片1片bid等。药师在审核此类处方时，会根据实际情况进行处理，如在临床治疗中确实需要超说明书剂量及给药频次的使用的，请处方医生注明原因并再次签字确认。②日剂量、单次剂量过小：如复明片1片tid（成人每天3次，每次5片，患者年龄51岁）；玉屏风滴丸1袋q po；地榆升白片3片qd po和百令胶囊4粒qd po，（这三种药说明书给药频次均为每日3次）如存在患者肝肾功能不全，需降低用量的请在诊断上注明，否则建议按说明书推荐剂量使用，以保证疗效。③处方量与给药量不一致：如：盐酸利多卡因注射液5ml：0.1g/支*6支0.1g st局麻；盐酸苯海拉明注射液20mg*3支20mg im st；氢氯塞嗪片25mg*100片2片即刻研粉等。

2.2.5 遴选的药品不适宜占不合理处方的0.92%，主要存在于儿童用药中。如给儿科患者开具多潘立酮片（该药不适宜儿童使用）、布洛芬缓释片及头孢丙烯片（该两种药均有儿童专用剂型）等。

2.2.6 重复用药占不合理处方的0.58%。除去医生笔误外，主要存在于肾内科患者联用同一作用机制的降压药，如硝苯地平控释片+左旋苯磺酸氨氯地平片。

2.3 抗菌药物不合理处方分析

2.3.1 抗菌药物选用不合理例如：诊断为阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作，医嘱为青霉素。阑尾炎及消化道感染时，革兰氏阴性菌为常见病原菌。因此在经验性用药时，应考虑能覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药物为宜。

2.3.2 给药频次不合理喹诺酮类抗菌药物的一天多次给药：莫西沙星片1片q8h po（该处方还存在给药量超过说明书推荐剂量问题），左氧氟沙星片0.2g tid po等。喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖型抗菌药物且半衰期长，一天一次给药能达到更好的杀菌浓度且患者依从性好；β-内酰胺类药物的一天一次给药，比如头孢呋辛酯片0.25g*12片0.25g qd po；头孢唑林钠0.5g*16支2g qd ivgtt；注射用青霉素钠80万IU*24支640万IU qd ivgtt；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2：1）*9支4.5g qd ivgtt等。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，此类药物大部分的半衰期都小于2h，需按照一日多次给药方案才能达到并维持有效血药浓度，一天一次给药不仅不能有效杀菌，还易引起耐药。如是门诊患者的序贯疗法请在嘱托里予以注明；替硝唑的给药频次错误，常见替硝唑BID静滴或口服给药。替硝唑属于浓度依赖型抗菌药物，其需要AUC24h/MIC和Cmax/MIC值达较高水平才能达到较好的杀菌浓度，且该药半衰期较长，平均约为12.6h，其口服和静脉制剂都只需一天一次给药；克拉霉素分散片及克拉霉素缓释片的给药频次错误，我院的克拉霉素有分散片和缓释片两种剂型，如为分散片，成人常用量为0.25g bid口服；如为缓释剂型，则可0.5g qd口服给药。

2.3.3 用药剂量不准确或超说明书的适应症用药主要表现在以下两个方面，①皮试药物用量表示错误，如：注射用青霉素，80万IU，st，皮试；注射用头孢噻肟钠，2g，st，皮试等。②头孢丙烯片的超适应症用药或超剂量用药，头孢丙烯片国内批准的适应症仅有敏感菌所致的上呼吸道感染、下呼吸道感染、皮肤和软组织感染，但其在我院的门诊患者中应用广泛。该药在临床治疗中需要根据不同的感染类型及严重程度予以不同的给药剂量。比如：诊断为上呼吸道感染，予以头孢丙烯片0.5g BID口服给药，而说明书明确指出上呼吸道感染时0.5g qd口服给药即可。③阿莫西林克拉维酸片给药剂量过小：多个科室都常见中青年患者存在使用阿莫西林克拉维酸钾分散片（2：1）：187.5mg bid po，该药的推荐剂量为：375mg tid po。抗菌药物使用中注意需给予足量，否则达不到杀菌或抑菌浓度，反而易引起耐药。

2.3.4 无明确的抗菌药物用药明确指征诊断为胃炎或甲状腺机能亢进，医嘱为阿莫西林胶囊；诊断为口腔溃疡，医嘱为头孢克洛缓释片；诊断为神经痛，医嘱为左氧氟沙星片（头痛、头昏为该药常见不良反应）等。

2.3 审方成功案例

2.6.1 妇科医生在开具复方泛影葡胺注射液时，长期在使用药品数量基础上加开1支药品进行皮试，实际情况为该药品原装配有皮试液，患者可到门诊治疗室皮试无需开具皮试用药。门诊药师将该问题进行说明并以书面文字的形式递交给妇科行政主任，妇科在接到这一反馈后表示感谢，采取了规范科室处方的措施，有效节约了患者的经济成本

2.6.2 儿科医生在为一发热患儿具的处方中使用了布洛芬缓释片，用法为必要时服用半片。药师审核处方时发现问题：该药不宜掰开服用，因此与医生联系要求修改处方，医生后将药品更换成布洛芬口服溶液，确保了患儿用药的有效性。

2.6.3 骨科医生为初诊患者（诊断椎体狭窄疼痛，患者自述因剧烈疼痛曾产生过自杀情绪）开具盐酸哌替啶注射液，药师审核处方时发现问题：该患者疼痛时间逾3个月，有服用非甾体抗炎药史。盐酸哌替啶适用于急性剧痛，不宜长期使用，否则会增加药物不良反应。药师通过“医师联系单”与医生沟通，建议将药品更换为麻醉药品的口服制剂，医生收到反馈后表示感谢，为患者重新开具了吗啡缓释片，降低了药品不良反应的发生。

4 讨论

2017年度，我院门诊處方仍然存在较为普遍的不合理现象。主要表现为用法用量不适宜和处方不规范两方面，其中医生开具超量处方加大了患者发生不良反应的隐患。不合理处方的主要原因有医生的疏忽、医生对相关法规理解不到位、医生对非本专业的药品信息不熟悉等。针对这类问题，医院应加大对临床医生的相关法规培训及职业道德培训，尽量从就诊流程上杜绝跨科室开药现象，对于长期存在不合理处方的科室及个人进行处罚，减少不合理处方的产生。

由于各种原因，我院某些科室长期存在超说明书用药现象，这既有一定的合理性和必要性，也存在较大法律风险。由于超说明书用药没有大量临床研究数据支持，也未获得药品监管部门批准，一旦出现用药导致的不良后果，医生和药师都需承担相应的法律责任。因此，临床医生应根据科室实际用药的需求，将超说明书用药的内容到我院医务处进行备案，以规范行为规避风险。

药师处方审核工作能有效避免因不合理用药对患者健康造成的损害，其处方审核干预技能的好坏也将直接影响患者健康和疾病康复，因此药师应不断提高业务水平，使处方审核工作切实起到降低医疗风险和不合理用药的作用[7]。这就要求药师加强学习，全方面掌握相关药学知识、基础医学知识以及各类药品不良反应及处理等内容，不断提高审方技能，确保患者安全用药，满足未来医药发展及社会对药师提出的新要求[8]。

参考文献

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