胆管-空肠双吻合在Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄中的应用

殷中强 邬林泉 陈楠 周涛

胆肠吻合术是治疗各种胆道疾病、重建胆汁引流的重要方法。但是，其术后容易发生吻合口狭窄，据相关文献报道，胆肠吻合术后吻合口狭窄发生率为2.0%～33.3%[1]。吻合口狭窄作为胆肠吻合术后最常见的并发症之一，是导致胆肠吻合术后再次手术的主要原因[2]。有报道表明对不同分型的胆肠吻合口狭窄选择合适的手术方式可以提高病人的预后，Bismuth Ⅳ型吻合口狭窄是指狭窄位于左右肝管汇合部，左、右侧肝管分离[3]，由于其狭窄段位于肝门部，位置较高，治疗难度大[4]，术中往往需要联合切除部分中叶肝组织，术后肝创面则会遗留较多的胆管分支，且相距不等，采用传统的吻合方式将会使吻合口张力大大增加，不利于胆管的愈合，笔者采用左、右侧胆管分别整形后与空肠行双吻合，有效地减少了术后吻合口张力大引起的胆漏、吻合口出血等并发症。

资料与方法

一、病例资料

选取南昌大学第二附属医院肝胆外科2010年1月至2015年12月收治的13例高位胆管狭窄病人，其中男性5例，女性8例；年龄17～55岁，中位年龄36岁。全部病例原发性疾病中肝内胆管多发结石伴胆管狭窄7例、先天性胆总管囊肿2例、医源性胆管损伤3例、其他良性狭窄1例。所有病人在距首次胆肠吻合术时间为6个月至15年，此次发病呈不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热和黄疸表现，入院后经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查明确诊断均存在炎性狭窄或者吻合口挛缩，其中单纯吻合口狭窄2例，吻合口狭窄伴肝内胆管结石8例，吻合口狭窄伴胆管炎3例，狭窄段均位于胆管汇合部，且左右肝管分离(图1、图2)。13例病人均诊断为Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄。

二、手术方法

本组13例病人均行手术治疗，具体手术方式为以肝门部为中心的肝中叶部分切除及左右胆管整形后分别与空肠行端侧吻合术，术中冷冻切片检查确定狭窄病变组织病理性质以防恶性狭窄。在切除狭窄的胆管段及周围肝门中心的部分肝脏组织后，左右侧创面胆管分支数目较多，距离较远，无法实行常规胆管整形+胆肠吻合术，故采用左右胆管单独整形后分别与空肠端侧吻合。

三、手术步骤

1.切口 常采取原手术切口，一般需向上延伸切口，可经无粘连的腹膜开腹，避免损伤粘连的肠管等组织。

2.进腹后探查及暴露 胆肠吻合口狭窄病人大多经历多次胆道手术，腹腔内广泛粘连，胃、十二指肠及横结肠常与肝脏面粘连紧密，甚至纤维化、瘢痕化。进腹后精细操作和分离，辨别桥襻和胆管以及既往胆肠吻合的方式，打开原胆肠吻合口，取石钳、胆道镜探查胆总管及肝内胆管，在明确狭窄胆管段的位置后，确定胆肠吻合口狭窄的Bismuth分型。暴露时注意：沿肝圆韧带或胆囊床，紧贴肝包膜分离，在粘连纤维化、瘢痕化，无法辨清肠管结构时，可在肝包膜下分离，尽量锐性分离，避免钝性分离时撕裂致密粘连的肠管壁；必要时沿T管窦道或沿胆肠内引流的空肠襻分离，在小心分离至肝门时，为防止肠管覆盖肝门部，对疑似肝十二指肠韧带，如其内触摸到肝固有动脉搏动或扪及胆管内结石，可确定胆管位置；但如不能扪及动脉搏动或结石，切忌直接切开，以防误切十二指肠，可以细针穿刺抽吸胆汁，必要时结合术中超声寻找胆总管。

3.肝中叶部分切除 由于Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄其狭窄段位于肝门部胆管汇合处，大多已涉及近端的肝实质，为了彻底显露和清除病变的胆管组织，常需要联合肝中叶部分切除，术中将狭窄段胆管组织送术中冷冻病理检查，以防恶性病变。

4.吻合方法 在切除胆管狭窄段及其周围肝组织后，肝段面遗留的胆管残端较多，而且相距较远(图3)，无法施行常规的胆肠吻合，遂采取左右胆管单独整形后再分别与空肠吻合的方式，进行整形时先切开各胆管分支的中点，然后将相近的两支胆管整合成一支胆管，同样的方法将左、右胆管各单独整形成一个大口(图4)，然后制作空肠襻上提至肝门部，再将左右胆管共干分别与空肠行端侧吻合术(图5、图6)。缝合方式采取降落伞式缝合，一般先缝合后壁，在拟缝合的胆管上下各缝合一针，留作牵引，按顺序将空肠全层与胆管壁作间断缝合，开始缝合时先不收紧缝线，待后壁缝合结束后，缓慢将空肠拉至胆管断端收紧缝线，最后一起打结，然后同样的方法缝合胆管前壁。

结 果

图1 术前CT,蓝色箭头所示为吻合口上方的结石 图2 术前MRCP,蓝色箭头所示为狭窄的胆管,白色箭头所示为肠襻 图3 狭窄胆管及其周围肝组织切除后,肝断面遗留的胆管分支 图4 正在行胆管整形,白色箭头所示为右侧胆管整形,蓝色箭头所示为左侧胆管整形 图5 白色箭头所示为已完成的左侧胆管空肠吻合,蓝色箭头所示为正在进行右侧胆管空肠吻合 图6 白色箭头所示为已完成的左右胆管空肠吻合口

本组病人术中出血300～800 ml，手术时间4～6 h，术后2～4 d进食，住院时间12～30 d，术中冷冻切片及术后病理检查未提示有恶性病变者。术后共出现腹腔感染或积液3例，胸腔积液3例，胆漏2例，经穿刺引流及抗感染治疗后均好转。出现手术切口感染3例，给予换药、敞开引流后好转。围手术期未发生死亡病例，也未出现胆道出血病例。术后病人肝功能均有改善，血清胆汁酸和胆红素水平均下降明显，胆道梗阻症状明显得到缓解。

随访时间1～3年，随访方式为门诊或电话随访，有12例病人得到随访，总随访率为92.3%。随访复查T管造影、腹部CT或MRCP检查，随访期间发现肝内胆管结石复发2例，其中1例偶发胆管炎症状，经抗生素治疗后症状缓解，未出现吻合口再次狭窄病例。

讨 论

胆管空肠Roux-en-Y吻合是胆道手术常用的内引流方式[5]，临床上在面对各种医源性胆管损伤、先天性胆总管囊肿以及胆道狭窄的时候，大多会对病人实施胆管空肠Roux-en-Y吻合，但是术后容易发生吻合口狭窄。长期的吻合口狭窄会导致结石的复发和胆管炎反复发作，许多病人甚至需要经历再次手术，这不仅增加手术的风险，而且增加了病人的痛苦和经济负担。吻合口狭窄的发生与许多外科相关因素有关，如肝门胆管整形、缝合材料的选择、手术操作、结石的复发和反复胆道感染等[6]。

目前治疗胆肠吻合后狭窄的方法主要有手术治疗、内镜和介入治疗等手段。虽然通过内镜或介入等非手术治疗方法有一定的效果，但手术治疗仍然是治愈胆肠吻合口狭窄的唯一手段[7]。有报道表明胆肠吻合口狭窄的Bismuth分型与外科手术方法的选择与病人的预后有很好的相关性，根据Bismuth分型可以将胆肠吻合口狭窄分为5型，Ⅰ型：狭窄段距肝总管起始部向远端2 cm以上；Ⅱ型：狭窄段距肝总管起始部向远端2 cm以内；Ⅲ型：狭窄段位于左、右肝管汇合部，左右肝管相通；Ⅳ型：狭窄段位于左、右肝管汇合部，左右肝管不相通；Ⅴ型：副肝管狭窄[3]。Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄，由于其狭窄位置较高，可能已涉及肝实质内的近端胆管，此时仅通过打开肝门板可能仍无法充分显露狭窄段，为了显露和清除肝内的狭窄胆管组织，常需要以肝门部为中心，切除4b段和5段的部分肝组织[8]。在切除狭窄的胆管及其周围的部分肝组织后，肝断面遗留了较多的胆管残端，这给肝门部的胆道重建带来了一定的困难。

传统的肝门部的胆道重建方式，是将肝断面的多个相邻的胆管分支整合成一个大口，将其与空肠行端侧吻合。但在较大范围的肝切除术后，由于其肝断面遗留胆管开口较多，相距较远，将各胆管分支拉拢整形成一个大口非常困难，会使得各胆管分支张力大大增加，造成胆管壁缺血，术后容易发生吻合口漏等并发症。有学者提出在这种情况下，可将多个胆管开口分别与空肠进行吻合，但这种吻合方式不仅操作难度大，而且术后易发生胆管分支狭窄和胆漏等并发症[9]。笔者采取将左、右肝管单独整形成两个胆管共干，再分别与空肠吻合的方式。这样既解决单个共干吻合带来的吻合口张力大的问题，使得术后各胆管分支张力大大减小，降低了吻合口的血运障碍和术后吻合口漏发生的可能性，更加有利于胆肠吻合口的愈合，而且减少了多口吻合方式带来的远期胆管分支狭窄或闭塞等并发症。

行左、右胆管与空肠双吻合时因左右两个吻合口之间有一定的距离，所以并不会影响相互之间的视野暴露和手术操作，而且左右胆管双吻合与多口吻合相比，在一定程度上减少了肝断面胆管分支的结扎数目，有效地降低了术后因结扎线脱落导致的胆漏的发生概率。笔者认为采用胆管与空肠双吻合的方法更能缓解病人的胆道梗阻症状和恢复肝功能，而且术后并发症也更少，远期疗效更佳。本组13例病人术后远期随访有2例肝内胆管结石复发，并未出现吻合口狭窄病例。

胆肠吻合口狭窄病人大多经历多次胆道手术，肝门部解剖结构复杂，吻合口往往已深入肝实质内，加上长时间胆汁淤积，肝功能和凝血功能较差，手术时容易渗血，胆肠吻合口狭窄手术历来是胆道外科的难点。对于胆肠吻合口狭窄行左右肝管分别与空肠吻合，我们有以下几点体会：①良性胆肠吻合口狭窄合并结石时，其狭窄可能是多发的，在胆肠吻合前，应全面探查肝内胆道系统，避免肝内胆管病变和结石残余，在切除病变狭窄后，应在狭窄胆管的上方行胆肠吻合，否则，术后因结石的反复刺激和胆肠反流的共同作用，最终会导致吻合口狭窄[10-12]。②通常情况下，胆管空肠Roux-en-Y吻合术需要留置40～60 cm肠襻以减少术后反流性胆管炎的发生[13]。在重建胆肠吻合口时，应对胆支肠襻仔细检查，针对肠襻过短、粘连、盘曲等问题适当地调整胆支肠襻的长度，以减少术后因反流性胆管炎导致的吻合口狭窄。③对于胆肠吻合术后是否放置T管仍有争议，一般情况下，如吻合情况满意可不放置T管，但对于吻合困难、吻合口壁薄或吻合口径较小等情况下，应放置T管支撑，而且至少需要保留6个月[14]。④缝线一般选用4-0或5-0可吸收缝线，因不可吸收缝线长期存在组织中，引起持续的炎症反应可刺激胶原增生，导致吻合口狭窄，缝合时的针距应根据吻合口的大小、管壁的厚度和质地等进行灵活调整[15]。

胆管-空肠双吻合主要适用于Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄等高位胆管狭窄，因其在切除狭窄段及其周围部分肝组织后，肝断面遗留胆管分支较多，且相距不等，采用左、右侧胆管分别整形后与空肠行双吻合，可以有效地减少术后胆漏、吻合口出血等并发症，具有一定的临床适用价值，但本研究样本量较小，其确切的疗效尚需多中心、大样本的前瞻性对比试验证实。