嵌顿疝并发大面积网膜扭转梗死一例

单海峰 朱麟 季政一 李继坤

大网膜扭转梗死是临床上十分罕见的急腹症，有单中心报道其发生率仅为0.18%[1]，全世界文献报道约300例[2]。大网膜扭转可引起明显的腹痛及胃肠道症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎等其他急腹症，术前很少能明确诊断，往往行腹腔探查术后才确诊。我院2017年8月收治1例嵌顿疝并发大面积网膜扭转梗死的病人，现分析如下。

临 床 资 料

病人：男性，45岁，因“右下腹疼痛2 d”入院。病人入院前2 d开始右下腹痛，伴腹胀，排气、排便减少，无恶心、呕吐，无便血、黑便。当地医院行全腹部增强CT示：右中下腹内占位，肠系膜来源肿瘤伴出血考虑，脂肪肉瘤可能大，周围淋巴结偏大，部分病灶疝入右侧腹股沟。C反应蛋白21.9 mg/L。转来本院。病人有右侧腹股沟疝病史20年，否认腹部外伤史及手术史。体检：体温38.4 ℃，体型较胖(体质量指数27.5 kg/m2)，腹平坦，全腹轻压痛，以右下腹较明显，无反跳痛，伴轻度肌卫，肠鸣音弱。右侧腹股沟区稍隆起，可触及一约2 cm×3 cm×3 cm大小肿块，质中，无明显压痛，手法复位未成功。血常规：白细胞计数12.88×109/L，中性粒细胞10.72×109/L。初步诊断：①腹痛待查：腹腔肿瘤？②右侧腹股沟嵌顿疝。入院后完善检查，予禁食、抗感染、抑酸、止血、补液治疗。20 h后，病人诉腹痛加剧，体检：体温38.8 ℃，右下腹压痛明显伴肌卫，肠鸣音无亢进。右侧腹股沟区肿块轻度压痛，不能回纳。急查全腹部CT平扫：右腹部大网膜密度增高(CT值约17 HU)，其内见血管增粗、密度增高，部分疝入右侧腹股沟，大网膜梗死？(图1、图2)。肠系膜血管造影：小肠、右半结肠血供良好。急诊行腹腔镜探查术。术中见：腹腔内暗红色血性腹水800 ml。整个大网膜顺时针扭转3圈，呈20 cm×10 cm×7 cm块状，红黑色，集中于右侧腹且与壁层腹膜和小肠广泛粘连。右腹股沟斜疝内环直径3.5 cm，疝嵌内容物为大网膜且粘连紧密。壁层腹膜明显充血水肿且有大量淡黄色液体渗出(图3、图4)。行嵌顿疝松解术、大网膜切除术。病理：(大网膜)脂肪组织内血管扩张充血及出血伴部分区梗死(图5、图6)。术后3个月，病人再行腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，恢复良好。

讨 论

大网膜扭转梗死的发病机制分为原发性和继发性两种。原发性常与以下因素有关：①大网膜解剖变异：大网膜右半侧肥大且蒂部细长，大网膜分叉或呈舌状，副网膜出现等。网膜内脂肪分布不均匀，网膜内静脉迂曲、扩张与伴行的动脉失去平衡，是诱发因素；②肥胖：有研究提示超过70%的病人过度肥胖[3]；③腹腔内压力突然变化：如剧烈运动后体位改变，饱餐后胃肠蠕动增强[4]。继发性常与以下因素有关：①大网膜本身病变(肿瘤、囊肿)；②下腹部炎性病灶及粘连；③女性的卵巢囊肿及肿瘤；④疝囊粘连等。大网膜扭转发生于两固定点周围，常为部分性网膜，多按顺时针方向旋转360°～720°，形成不可逆的状态。扭转多为急性，其后果与扭转的程度、时间及血运障碍等有关。发病起初仅有缺血缺氧，未发生坏死时，疼痛主要由大网膜植物神经受刺激所致，出现脐周或上腹区疼痛。病情进展至网膜缺血坏死、引起腹膜炎时，疼痛将转移到病变所在部位[5]。

大网膜扭转梗死的诊断：大网膜扭转可见于任何年龄，但以40～50岁多见，男性发病率是女性的2倍，儿童占报道病例的15%[6]。病人常表现与阑尾炎、急性胆囊炎、憩室炎、肾结石以及一些妇科疾病相一致的症状和体征[7]。虽然目前尚无特异性的检查手段，术前很难做出正确判断，但外科医师应提高对大网膜扭转的认识，详询病史及体检常能提示一些特点，如疼痛为持续性加重而非阵发性，虽有右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张，但其位置常偏麦氏点的内上方，触诊有时能在病变区触到肿块。当急腹症病人一般情况稳定，且诊断急性阑尾炎、肠梗阻、肠套叠、绞窄疝、胆囊炎、卵巢囊肿扭转等依据不充分，在基本排除腹腔内重要脏器疾病时应想到本病。对疑似病例尤其腹穿抽到淡血性液体、血性腹穿液中淀粉酶升高不明显者也应考虑到本病的可能。

图1 术前CT:右腹部大网膜密度增高,其内血管扭曲(白圈内) 图2 术前CT:部分网膜疝入右侧腹股沟(白箭头所示) 图3 术中腹腔镜探查:大网膜嵌顿在右侧腹股沟区 图4 术中发现:整个大网膜顺时针扭转3圈,已梗死 图5 大体标本:网膜肿块约20 cm×10 cm×7 cm大小(白箭头:两端固定点) 图6 病理:脂肪组织内血管扩张充血及出血伴部分区梗死(HE染色,×40)

B超或CT检查有助于诊断，可在腹直肌后与横结肠前的脐周区域见一边界清楚的卵圆形或饼状软组织肿块影，B超显示为高密度回声，CT则显示为脂肪与非脂肪性组织的混合密度。“病变位置固定”是超声检查的一个特有描述，正常腹腔内容物会随着呼吸而移动，而炎症性的网膜组织由于粘连在腹膜上，在改变体位检查时保持固定不动[8]。大网膜梗死CT上通常表现为脂肪密度、体积较大(直径>5 cm)、具有包膜的肿块，相邻升结肠周围可出现软组织条索。典型的CT表现为同心圆征，大网膜扭转导致血管牵拉，管腔变窄或闭塞，甚至扭曲成团[9-11]。而早期或较轻的大网膜梗死可仅表现为结肠前方脂肪层的浑浊，密度增高。需注意是，一旦大网膜坏死渗出，在B超或CT检查下可表现为回盲部或阑尾周围积液，造成阑尾炎渗出、局限性腹膜炎的假象。本例中，外院CT将梗死灶周围渗出误认为肿瘤坏死出血，值得重视和思考。

治疗方法包括保守治疗及手术治疗。大网膜扭转诊断明确的病人，在病情稳定的情况下，监测CT变化，短期的试验性保守治疗是可行的。Fadi等[12]报道了7例成功的保守治疗病例，均为部分大网膜梗死，影像学随访显示梗死的大网膜最后呈萎缩或者纤维化改变。但保守治疗也增加了腹腔脓肿形成、肠梗阻、感染性休克的风险[13]。手术治疗应限于保守治疗失败、网膜脓肿、肠梗阻以及诊断不明的情况[14]。本例中，病人曾考虑诊断为腹腔肿瘤，在当地和我院均行抗感染补液治疗，但腹痛症状未能缓解，感染表现加重，手术成了最佳选择。Patel等[15]认为网膜一旦嵌入阴囊，手术是唯一选择。手术方式包括网膜切除术和扭转复位术，以前者为主，后者曾有1例文献报道，术后恢复期病人有长时间的肠梗阻和发热[16]。由于大网膜扭转常造成网膜静脉的栓塞，故手术切除的范围应较实际范围略大，防止迟发性坏死及静脉栓塞。腹腔镜已广泛应用于急腹症，术中可广泛探查，明确诊断及治疗，具有极大优势。

大网膜梗死灶切除后是否行一期疝补片修补术，目前仍有争议。2013年欧洲内镜外科协会(European Association Endoscopic Surgery，EAES)制定的《腔镜腹股沟疝手术共识》中提出：腹股沟嵌顿疝可以用腹腔镜手术治疗，即使须行肠管切除也可使用补片修补[17]。但我国《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》中明确指出：在污染的情况下不建议使用合成修补材料[18]。由于腹股沟嵌顿疝的血运障碍、菌群易位、手术区域被污染或感染，故被认为是补片修补的相对禁忌证。对于术前已明确存在肠管穿孔、严重腹膜炎等病人，应尽快解除病因，避免使用补片修补，不推荐腹腔镜手术[19]。本例中，病人壁层腹膜明显充血水肿且有大量淡黄色液体渗出，感染表现明确，在与家属沟通后，患方决定不行一期疝补片修补术。

如病人条件允许，行一期疝无张力修补术，在手术方式上，TEP较腹腔镜腹膜内置网修补法( intraperitoneal on-lay mesh，IPOM)或腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术( transabdominal preperitoneal，TAPP)有明显优势。因为切除梗死大网膜的操作位于腹腔内，而腹股沟疝修补操作则局限于腹膜外间隙，相互之间没有通连，感染的风险降到最低。补片选择上，腹股沟嵌顿疝手术区域存在炎性反应，建议选择大网孔(网孔直径>10 mm)的轻量型聚丙烯补片(light-weight mesh，LWM)，以利于液体、炎性细胞等结构自由通过以及组织长入[19]。生物补片比人工合成补片具有更好的生物组织相容性，耐受感染的能力更强，降解后没有异物残留，可用于存在污染或潜在污染的手术创面。然而，对于创面存在明确感染的手术，生物补片也并不推荐使用[20]。Ayodeji等[21]认为阑尾应当同时切除，以避免阑尾炎发作，以及再发大网膜梗死需二次手术。本例中，大网膜与壁层腹膜和小肠广泛粘连，但阑尾血供良好，且大网膜全部切除，故未行阑尾预防性切除。

综上所述，大网膜扭转是罕见且难以诊断的疾病，外科医生应提高认识。详询病史、仔细体格检查、结合辅助检查，有助于减少误诊。如诊断不明，或病人症状持续甚至加重，应实施手术，腹腔镜手术具有极大优势。嵌顿疝合并大网膜扭转的病人，需行手术治疗。大网膜梗死灶切除后是否行一期疝无张力修补术，应根据病人全身情况及局部污染程度而定。谨慎的术前评估、合理的术式选择、正确的补片使用以及熟练的腹腔镜操作是手术成功的保障。