依那普利联合亚低温治疗伴H型高血压IS的临床效果

2018-10-22赵彬

西南国防医药 2018年9期

赵彬

H型高血压因发生高血压同时表现出高同型半胱氨酸（Hcy）血症（血 Hcy 水平≥10 μmol/L）而得名，受遗传因素与饮食特点的影响，我国高血压患者中约有3/4属于H型高血压[1]，Hcy潴留对增加血流阻力作用较强，会协同增强高血压对脑血管的损伤作用。在诸多缺血性脑卒中（IS）的独立危险因素中，高血压危险性最高，可解释34.6%的IS患者发病机制[2]。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗高血压的常用药物类型，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有良好的调节作用，其中依那普利与卡托普利相比安全性较高，且药代动力学更适宜于脑卒中患者。本研究旨在探讨依那普利联合亚低温方案治疗伴H型高血压IS患者的效果，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2011年1月～2015年12月于医院接受治疗的220例伴H型高血压IS患者，按照患者入院顺序以随机数字表法分为联合组与对照组，各110例。联合组中，男性57例，女性53例；年龄 57～79（68.4±9.1）岁；收缩压（SBP）（157.4±11.6）mmHg，舒张压（DBP）（94.6±6.2）mmHg；平均病程（1.4±1.1）d；合并高脂血症 41 例，糖尿病 24 例；颈动脉内膜增厚58例，产生斑块66例。对照组中，男性61 例，女性 49 例；年龄 58～77（67.1±8.3）岁；SBP（157.0±11.8）mmHg，DBP（95.1±6.6）mmHg；平均病程（1.5±1.2）d；合并高脂血症 45 例；糖尿病 22例；颈动脉内膜增厚60例，产生斑块71例。两组一般临床资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）临床症状与影像学检查结果均符合 IS 相关诊断标准者[3]；（2）SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg，并且合并有高Hcy血症（Hcy水平≥10 μmol/L）；（3）年龄 50～80 岁；（4）病程≤3 d 者；（5）具备颅内高压、中枢性高热等亚低温治疗相关指征者；（6）经医院伦理委员会批准，患者或家属知晓研究内容并签署同意书。

排除标准：（1）有外科手术指征或对本研究药物过敏；（2）怀疑有颅内血肿或未纠正神经原性休克者；（3）合并严重心、肺、肝、肾等关键脏器器质性病变者；（4）伴有严重感染、凝血功能异常或恶性肿瘤者；（5）继发性高血压或近1个月有ACEI类药物使用史者；（6）存在自发性或遗传性血管神经性水肿者。

1.2 治疗方法患者确诊后均予以补充叶酸、调脂、抗凝、利尿等基础治疗，采用HGT200型亚低温治疗仪（设置水温为6～12℃），以置入导冷垫与衬套的降温头盔包裹患者头部，尽量使仪器与头盔水平；严密监测患者肛温与体温，并分别维持在33.5～34.5℃与33.0～34.0℃，持续治疗72 h。然后撤去治疗仪，换为远红外治疗仪复温，将复温速率维持在约1℃/2 h，直至肛温恢复至36.0℃时为止。联合组在上述基础上，服用马来酸依那普利片（依苏，扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567），10 mg/次，1 次/d，伴吞咽障碍者经由鼻饲管服用。嘱患者及家属注意饮食搭配。

1.3 检测指标于治疗前及治疗1 w后，常规采集患者静脉血样，提取血清，分别采用白细胞介素-24（IL-24）、内皮素 -1（ET-1）、血小板源性生长因子（PDGF）、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对应的试剂盒，经酶联免疫吸附法（ELISA）测定其在血清中的浓度。

1.4 疗效判断标准治疗1 w后，根据患者血压、颅内压、梗死面积、神经功能等改善情况评估治疗效果[4]：显效：血压、颅内压水平回归正常，影像学检查结果显示梗死面积缩小＞50%，NIHSS评分≤4分；好转：血压、颅内压水平降低幅度＞50%，影像学检查结果显示梗死面积缩小20%～50%；无效：上述指标均无明显改善或有恶化迹象。有效=显效+好转。

1.5 统计学方法应用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较治疗1 w后，联合组治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组治疗有效率比较［n（%），n=110］

2.2 血管新生因子水平比较治疗1 w后，两组IL-24和ET-1水平均较治疗前显著下降，且联合组均明显低于同期对照组（P＜0.05）；而两组PDGF水平均较治疗前显著提升，且联合组明显高于同期对照组（P＜ 0.05）。见表 2。

2.3 血管紧张素类水平比较治疗1 w后，两组AGT和AngⅡ水平均较治疗前显著下降，且联合组均明显低于同期对照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

H型高血压与内皮细胞功能失调呈相互促进的关系，因而保护内皮细胞是控制H型高血压的最有效途径。ET-1与一氧化氮（NO）是由内皮细胞分泌、存在拮抗作用的血管活性物质，对血管收缩与舒张具有一定调节机制，是控制血压的一对神经-内分泌系统信使分子[5]。而Hcy代谢通路亦依赖于与NO发生亚硝化反应，因而改善血管内皮细胞功能对改善高Hcy血症与高血压均有益处。本研究结果显示，两组治疗后，ET-1水平均有显著下降，且联合组下降幅度较大，说明依那普利能通过调整内皮细胞功能，减少ET-1分泌水平，有效降低因血管收缩引起的血压上升。

表3 两组治疗前后AGT和AngⅡ水平比较（n=110）

PDGF对血管中成纤维细胞与平滑肌细胞作用较强，还可诱导细胞迁移，有助于建立微血管网[6]。近年来多项研究发现，IL-24对大部分组织血管新生过程均有一定抑制作用，尤其以针对血管丰富的脑组织，能下调其VEGF分泌量，抑制血管细胞增殖[7]。本研究还发现，两组治疗后IL-24水平有所下降，而PDGF水平有所升高，其中联合组变化趋势更大，提示依那普利联合亚低温治疗可通过增加PDGF表达，加快脑血管新生，有利于缓解缺氧、缺血所引起的病理变化。究其原因认为，亚低温可保护脑组织损伤后自修复机制，通过抑制脑组织坏死，上调血管增生相关蛋白与神经营养因子的表达。而依那普利对内皮细胞改善效果良好，有助于促进神经结构重建疾病转归。

由于AGT可向各类血管紧张素转化，控制着整个RAAS体系的运行效率[8]，也因此成为ACEI类药物作用位点。有研究认为，H型高血压产生的主要机制是，Hcy代谢异常致使体内还原性硫化物减少，使得AngⅡ相关受体表达缺乏抑制作用[9]，从而对血管平滑肌收缩效应强度增加。加之Hcy还能诱导单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）激活炎症细胞，加重氧化应激损伤血管引起收缩，因而控制AngⅡ释放与起效是治疗的关键所在。本研究中，联合组治疗后AGT、AngⅡ水平均得到有效控制，治疗效果明显优于对照组，表明依那普利能通过调节RAAS系统，舒张脑血管平滑肌以控制血压，有利于阻碍脑缺血发展，对预后神经功能复旧有利。王博等[10]认为，IS后持续的高血压可显著增加脑水肿量，因而及时给予降血压药物对降低颅内压及残疾、死亡等不良预后风险有积极作用。但选取药物需避开可能造成血压过低的制剂，减少脑血灌注量不足、侧支血管开放不良等恶化因素的风险。