立体定向穿刺术治疗基底节中等量脑出血的临床研究

张 炜，宋朝理，薛 峰，郑小强，程宏炜，高瑞庭，林 靖

高血压脑出血（HICH）是原发性高血压最严重的并发症之一，最常见的出血部位为基底节区，具有很高的致死致残率。相对内科保守治疗，立体定向穿刺术可早期清除血肿毒性物质，并减少压迫[1-2]。本研究回顾分析了近3年采用立体定向手术与保守治疗基底节区中等量出血（20～35 ml）的病例，比较两种方法的治疗效果，评估立体定向手术的优势，总结手术经验。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年1月～2017年12月笔者科室收治的80例高血压基底节区出血患者，纳入标准：（1）发病至入院确诊≤12 h，GCS评分＞8分；（2）无凝血功能障碍，无口服华法林、阿司匹林等抗凝药物史；（3）无心肺肝肾等重大疾病；（4）有偏瘫、失语等不同程度的神经功能障碍；（5）血肿未破入脑室。根据治疗方法的不同分为立体定向微创手术组和保守治疗组，各40例，两组的年龄、性别、入院时GCS评分、血肿量、血压等比较均无显著差异（P＞ 0.05，表 1），具有可比性。

1.2 治疗方法立体定向组手术时机为发病7 h后、24 h以内。安装头架后行螺旋CT扫描，穿刺靶点选在血肿最大层面下方1～2层的血肿中后1/3处。使用MD-2000A1型脑立体定向固定装置，采用局麻，穿刺点定于眉间向后约8～9 cm、中线旁开约3.5～4 cm处，切口长约2.5 cm，颅骨钻孔、切开硬脑膜，确认靶点坐标后，缓慢置入引流管直达靶点。用注射器轻柔抽吸，大部分病例可在术中抽吸出约1/5～1/3液化血肿。术中即以尿激酶3～5万U溶于5 ml生理盐水注入血肿腔，关闭阀门1.5～2 h后打开引流，引流瓶与患者卧位额部平齐或略低。之后间隔12 h重复注入尿激酶。根据复查CT结果，血肿引流量＞80%或置管超过3 d后，拔除引流管。保守组行内科保守治疗，酌情给予脱水降颅压药物治疗。

表1 两组基本资料比较（n=40）

两组均给予常规营养神经药物治疗，酌情辅以康复理疗。常规复查头颅CT，观测脑血肿清除情况及脑水肿程度，观察患者神经功能及意识状况变化。

1.3 疗效评定标准 分别在入院时和治疗后3 d、2 w，根据颅脑CT影像和多田公式计算脑血肿体积，血肿清除率=（入院时血肿体积－治疗后血肿体积）/入院时血肿体积×100%。

1.4 观察指标 统计两组平均住院时间和术后2 w内的肺部感染发生率；所有患者出院后以门诊或电话方式随访4～12个月，在治疗后6个月，依据日常生活能力（ADL）分级法[3]，评估患者远期神经功能恢复情况。

1.5 统计学方法数据统计分析应用GraphPad Prism软件（7.0版），计量资料以平均数±标准差表示，采用Student's t检验比较组间差异；计数资料用例数（百分率）表示，采用χ2检验或Fisher's精确检验比较组间差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近、远期疗效比较 治疗3 d后，保守组血肿无一例清除，立体定向组血肿清除率明显高于保守组（P＜ 0.01）;治疗后 2 w，立体定向组所有血肿均完全清除（100%），而保守组血肿清除率为76.3%（P＜0.01）。同时在临床观察中也发现，立体定向组肌力恢复情况普遍好于保守组，其中有3例肌力恢复至5级。立体定向组的住院时间明显短于保守组（P＜0.05）。治疗后6个月，立体定向组的ADL分级良好率高于保守组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组肺部感染发生率比较 术后2 w内，立体定向组的肺部感染发生率低于保守组（P＜0.05，表 2）。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见急重症，主要的损害机制包括：（1）血肿本身对脑组织的压迫（占位效应），周围脑组织缺血；（2）血肿相关的毒性物质产生，引起神经细胞继发性损害。立体定向穿刺术自90年代末开展以来，逐渐成为治疗该疾病的一项重要手段。

3.1 立体定向穿刺术的优势 立体定向穿刺术为微创手术，创伤小、耗时短，对麻醉要求不高，易于推广。有研究显示，在未达到脑疝程度的病例中，立体定向微创治疗脑出血，已被证实在减少并发症和改善远期预后方面优于传统开颅手术[4-5]。另有研究显示，立体定向治疗在血肿清除或者肌力改善方面优于保守治疗[2，6]。目前临床上对中等量基底节出血，采取微创穿刺还是保守治疗尚无明确指南。笔者认为，基底节中等量脑出血通常不至引起脑疝危象，临床治疗的目的在于争取更好的神经功能恢复，减少痛苦、缩短病程。保守治疗无法及时有效清除血肿，解除血肿对周围脑组织的直接压迫，无法规避血肿相关毒性物质导致的继发性脑损伤。笔者在临床上观察到，保守治疗血肿吸收期持续约2 w以上，甚至可达2个月。期间周围脑水肿有一个明显加重的过程，水肿损害范围远大于血肿，并且水肿+血肿进一步加剧了局部占位效应，部分患者甚至出现神经功能障碍较初发病时加重的表现。而立体定向治疗能在较短时间内（＜3 d）清除大部分血肿、解除压迫，改善周围脑组织血液循环，缓解颅内高压。随着血肿的快速引流清除，因血肿分解产生的细胞毒性物质大大减少，从而减轻甚至避免继发性脑损伤，为周围尚未发生不可逆损害的脑组织创造了更有利的恢复条件。临床上表现为立体定向治疗的患者脑水肿程度明显减轻，治疗显效快，神经功能障碍稳步恢复，极少出现神经功能障碍加重的表现，因此治疗周期短，远期功能恢复更佳。此外，颅内高压的快速缓解减少了患者的呕吐误吸，更快的神经功能恢复缩短了患者的卧床时间，肺部感染率因而随之降低。

表2 两组近、远期疗效及并发症比较（n=40）

3.2 手术切口和穿刺部位的选择 对于脑出血的微创穿刺，有学者报道，可以根据颅脑CT所提示的解剖结构经验性盲穿[7]。与之相比，立体定向穿刺定位准确。本研究中，立体定向组病例全部置管位置准确，无一例误穿，保证了手术的有效性和安全性。由于基底节出血位置相对固定，笔者将穿刺点定于眉间向后约8～9 cm、中线旁开约3.5～4 cm处。原因是：（1）额叶大血管分布少，从该处穿刺可降低穿刺通道出血概率；（2）额叶是相对的功能哑区，在此处穿刺相对安全，即使穿刺通道少量出血也不至引起明显神经功能障碍；（3）该处穿刺方向基本与矢状线平行，避免了因穿刺夹角过小、较小的骨孔阻挡穿刺，被迫扩大骨孔的情况；（4）该处通常位于发际内，不影响患者面部外观。

3.3 手术时机的选择 有学者报道，超早期（≤6 h）穿刺治疗脑出血的预后优良率和并发症发生率明显优于早期（7～24 h 内）及延迟（＞24 h）治疗[8]。 但笔者分析认为，发病6 h以内出血尚未稳定，由于穿刺引流术以清除血肿为首要目标，无法进行破裂血管的止血，因此，超早期穿刺引流有引起再出血的风险。再者脑出血后通过凝血酶受体介导的细胞毒性水肿导致血管源性脑水肿主要发生在发病后24～48 h。因此笔者认为，手术的最佳时间窗为出血后7～24 h，在该时间窗内手术，既降低了再出血的风险，又能在血管源性脑水肿发生前实现引流减压。

综上所述，立体定向穿刺术治疗高血压基底节中等量脑出血较之内科保守治疗有着更好的近期和远期疗效，更低的肺部感染发生率，更短的住院治疗时间。选择适当的穿刺部位，把握恰当的手术时间，有助于取得更佳的手术疗效。