血浆NO和HMGB1对评估CO中毒迟发性脑病的预测价值

陈建霞，庄美平，缪 羽，陈丽娟

一氧化碳（CO）中毒是临床常见窒息性气体中毒，迟发性脑病是CO中毒最为严重并发症，发病率约为10%～30%，近年来有上升趋势[1]。一般CO中毒迟发性脑病患者在救治后可能历经一段正常期，随后突然出现以痴呆为主的精神障碍表现，病理改变以脑白质广泛脱髓鞘为特点，伴神经元缺失，临床诊断困难，目前尚无确切手段可预测CO中毒迟发性脑病的发生、发展[2]。近年来发现，一氧化氮（NO）与脑缺氧缺血病理改变存在密切关联[3]。也有学者指出，高迁移率族蛋白1（HMGB1）过度释放可能加重机体炎症反应，引起多器官功能衰竭，在脑组织缺氧缺血及脑水肿发生过程中有重要作用[4]。基于此，为探讨血浆NO、HMGB1在预测CO中毒迟发性脑病发病中的临床价值，本研究对70例CO中毒患者及40例正常健康人展开了相关研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月～2017年2月医院收治的70例CO中毒患者，纳入标准：有CO气体接触史；符合职业性急性化学物中毒诊断及分级标准[5]；血 CO 血红蛋白（COHb）浓度＞10%；CO 接触时间1～16 h；有不同程度的昏迷表现；研究对象或家属签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：其他原因所致昏迷者；既往有脑血管病史、脑外伤史者；合并神经血管病变者；合并全身代谢功能异常者；合并自身免疫性疾病者；合并原发性心肝肾肺器质性功能障碍者。按是否发生迟发性脑病分为脑病组（n=32）与无脑病组（n=38）。脑病组中，男 20 例，女 12 例；年龄 20～74（36.0±12.9）岁；CO气体接触时间（6.7±1.4）h。无脑病组中，男22例，女 16 例；年龄 18～75（36.1±13.0）岁；CO 气体接触时间（6.5±1.3）h。另选择同期来医院体检的40例正常健康人作为对照组，均经体格检查身体健康，无心、脑、内分泌系统疾病。其中男26例，女14例；年龄 19～73（37.5±12.5）岁。

1.2 检测指标 CO中毒患者入院第1、5、10 d均采集肘静脉血4 ml，对照组于体检晨间8:00左右抽取肘静脉血4 ml，低温离心后留取血浆待测。采用亚硝酸盐还原酶比色法测定NO浓度，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司；采用酶联免疫分析法检测HMGB1浓度，试剂盒购自美国Sigma公司。均严格参照试剂使用说明进行操作。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析，计数资料用例和百分率表示，进行χ2检验；计量资料以±s表示，均行正态性和方差齐性检验，不符合正态分布变量进行自然对数转化使其呈正态或近似正态分布，多组比较采用方差分析，组内行LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血浆NO水平比较 脑病组、无脑病组NO水平均低于对照组（P＜0.05）；与入院第1 d比较，入院第5、10 d脑病组与无脑病组血浆NO水平均上升（P＜0.05），且脑病组均低于无脑病组（P＜0.05）。 见表 1。

2.2 各组血浆HMGB1水平比较 脑病组、无脑病组HMGB1水平均高于对照组（P＜0.05）；与入院第1 d比较，入院第5、10 d脑病组与无脑病组血浆HMGB1水平降低（P＜0.05），且脑病组均高于无脑病组（P＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

CO中毒是致残率、致死率较高的窒息性气体中毒，位于我国职业与非职业危害前列[6]。CO与血红蛋白亲和力较强，在吸入人体后可与血红蛋白结合形成COHb，使得与氧结合的血红蛋白减少，引起低氧血症，造成急性CO中毒，引起心脏、肾脏、神经系统、骨骼肌等器官受损。同时CO中毒对人体各器官功能损害快速而广泛，且以代谢旺盛的心脏、大脑受损最为明显，突出表现为脑水肿、脑组织软化及变性坏死等[7]。CO中毒后，迟发性脑病则为其严重并发症，是由于CO中毒使脑组织严重缺氧，引起脑神经组织、脑细胞变性，继发脑血管病变，影响患者智能水平，增加死亡风险[8]。但目前对CO中毒后迟发性脑病尚无客观早期预测指标，而尽早确诊CO中毒迟发性脑病则可为其临床诊疗争取更多的时间，有助于改善患者预后。

表1 各组血桨NO水平比较（μmoI/L）

表2 各组血桨HMGB1水平比较（ng/mL）

杜文贤[9]指出，免疫炎症损伤在CO中毒迟发性脑病发病过程中有重要作用。也有研究发现，CO中毒迟发性脑病患者血清较多炎症因子水平较急性CO患者及正常健康人高[10]。HMGB1是近年来发现的新型致炎细胞因子，在诸多恶性肿瘤及脓毒症患者均可检出血清HMGB1表达上调[11]。其为一类丰富的核内DNA结合蛋白，广泛分布于细胞内外，参与细胞核酸结构维持及基因转录调节，在细胞外主要以旁分泌或自分泌的形式作用于内皮细胞及免疫细胞表面受体，趋化靶细胞移动，促进多类趋化因子、黏附分子及炎症细胞释放，破坏细胞上皮屏障，引起机体炎症反应，在败血症、自身免疫性疾病、创伤性休克等病理过程中均有重要作用[12]。Li等[13]建立脑缺血再灌注损伤大鼠模型，结果发现，HMGB1表达水平的变化贯穿早期缺血中心至半暗带迟发性神经元凋亡过程，介导脑缺血再灌注损伤过程。本研究发现，CO中毒迟发性脑病患者与单纯CO中毒患者血浆HMGB1水平均高于正常健康人，表明HMGB1所诱导的免疫及炎症反应在CO中毒中有重要作用，可能参与CO中毒后迟发性脑病的发生和发展。

NO则为内源性血管舒张因子，在维持血管张力、舒张血管平滑肌方面有重要作用。在病理状况下，NO表达降低，可引起血管舒张功能受损，导致内皮细胞增殖、血小板聚集，造成血管狭窄或堵塞。Ochi等[14]研究发现，急慢性缺氧患者均伴NO合酶水平降低，导致血管内皮细胞释放NO减少。也有学者对缺氧大鼠NO合酶进行监测发现，缺氧可抑制血管内皮细胞NO表达活性，导致NO合酶水平降低[15]。而CO中毒后组织缺氧较为严重，同时CO可抑制红细胞内糖酵解，导致血液缺氧，进一步引起内皮细胞肿胀，加重内皮细胞损伤，导致NO合成及分泌减少。本研究发现，脑病组、无脑病组NO水平均低于对照组（P＜0.05），且脑病组均低于无脑病组（P＜0.05），提示NO缺乏与CO中毒迟发性脑病的发生关系密切。

综上所述，CO中毒迟发性脑病患者伴明显血浆NO水平降低，HMGB1水平上升，两者动态变化可作为预测CO中毒患者发生迟发性脑病的重要依据。