改良式电子护理交班报告在消化内科中的应用效果

许容桂

（芜湖市第二人民医院，安徽 芜湖 241000）

交接班制度是一项重要的护理核心制度，与护理质量患者安全息息相关。原护理交班报告是护士将病房新入、危重、手术、预手术患者病人的病情进行交班，保证患者护理工作交接到位无遗漏，保证患者病情观察、治疗护理的连续性[1]。随着优质护理的深入开展，要求护士能提供全程、全面的连续护理，而现状普遍存在护理人力不足，为了将护士的时间还给病人，提高工作效率，减少不同能力护士实施护理效果的差距而带来的护理风险，减少文书转抄、工作量登记与统计[2]。自2016年3月起，我科在结合传统交班报告的基础上进行电子交班报告的功能设计与改良，使用效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 设计背景

随着护士定期考核管理工作的逐渐规范，需每5年统计各层级护士在任期内完成的护理服务量、护理危重病人抢救数及夜班数等；而优质护理工作的深入开展，要求责任护士能够为患者提供全面、全程、连续的整体责任制护理；2016年起运用护理敏感指标大数据管理改善临床护理质量，对护理管理提出了更高的要求，不仅按质量完成工作，更需有效率、有数据支持的持续改善护理质量，真正达到贴近患者，让患者放心、满意。在这样的背景下，我科于2016年4月起推行改良式电子护理交班报告。

1.2 一般资料

我消化内科核定床位54张，标配护士14名。以2016年第一季度为对照组，2016年第三季度为观察组，比较使用改良式电子护理交班报告前后，护理人员未变，排班及人力搭配未变，前后数据统计比较无统计学差异。

1.3 方 法

1.3.1 电子护理交班报告格式，分为标题、眉栏部分与正文表格部分，具体设计如下表1：

表1 XX科电子护理交班报告表

1.3.2 电子表格使用说明：

（1）“状态”栏，红笔标注“新”“ ※”“转入”“手术”；

（2）“输液泵”栏，三班交接余液量；

（3）“跌倒”“压疮”“导管”栏，记录科内预警和上报风险评估分值。原则上为交班者记录，下一班次补遗漏；

（4）从“床号”至“主要诊断”栏的信息，海泰电子病历中导出的数据；

（5）“输血”“危急值”栏，有内容则记录，交班继续关注；

（6）“病情变化、特殊检查”三栏，是白班、晚班、夜班的交班内容。

（7）该电子交班报告由白班编辑、打印，主班检查书写和交班质量，并复制表单数据保存到月工作量统计表中，具体保留数据如下表2：

表2 消化科月工作量统计表

1.4 评价指标

比较护理交班报告在改良前后的记录内容完整性，护士掌握分管病人情况及患者对护士的满意度，护士长追溯检查护士对患者护理的连续性、风险关注的执行情况，统计护理工作量的数据准确性等内容。

2 结 果

改良后电子护理交班报告，记录内容更全面，涵盖全部病人信息、护士值班和护理病人数、高风险病人和重点环节交班，交接工作更易细致到位，有更严格的交接意识。交班数据采集准确，携带查阅方便，用数据说话更客观真实。护士了解病人情况更全面，患者信任护士，愿意问护士问题，密切了医护患沟通，医生和患者对护士工作更满意。

3 讨 论

3.1 改良式护理交班报告，更加规范护理文件书写和资料的保存，提高护士书写效率，交班规范全面，护士掌握辖区内病人情况与处置更便捷，保障了护理连续性和质量统一性[3]。

3.2 改良式电子交班报告表单，内容涵盖病区全部病人，方便护士掌握重点病人、特殊病情变化与治疗护理，做到重点突出可追踪，信息准确可核查。

3.3 运用Excel表格可收集分析数据。通过《月工作量统计表》，统计护士值班数，分管病人数和危重病人数等。通过《电子护理交班报告》，可追溯每班次、各时段的护理质量和数量，还利于收集护理工作量，动态调整人力与工作安排有依据[4]。