基础吞咽训练对脑卒中急性期鼻饲患者吞咽功能康复的临床研究

林 莹，宋曼莉，冯 星

（上海交通大学医学院附属仁济南院，上海 201112）

脑卒中急性期吞咽困难发生率很高，占40%～50%，随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者，吞咽困难不能自行缓解[1]，临床上常采用鼻饲营养以预防或治疗营养不良。我院对此类患者实施基础吞咽训练以进行专门的康复治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取我院2016.3.1至2016.9.30收治的90例神志清楚的脑卒中急性期鼻饲胃管置入患者。入选标准：本科住院治疗的脑卒中患者，疾病诊断严格遵循中华医学会第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准[2]，疾病确诊借助影像学CT或MRI，按照CISS分型对该入组人群进行卒中分型，全部患者为意识清醒，生命体征稳定，"才藤氏吞咽障碍7级评价法"[3]评分≤3分。排除标准：（1）并存影响吞咽功能的周围神经肌肉病及帕金森病等（2）严重恶性疾病、肝肾功能障碍患者（3）肺部疾病患者（4）语言理解困难及家属不配合者。随机分为常规训练组和基础训练组。常规训练组45例，男32例，女13例，年龄56～78岁，平均（67.3±8.4）岁；其中脑梗死31例，脑出血14例；既往有高血压史25例，心脏病史19例；才藤氏评分3分22例，2分18例，1分5例。基础训练组45例，男30例，女15例，年龄58～75岁，平均（64.8±7.8）岁；其中脑梗死34例，脑出血11例；既往有高血压史20例，心脏病史14例；才藤氏评分3分19例，2分20例，1分6例。2组患者的性别、年龄、病情、既往史等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 训练方法

常规训练组：对患者置入鼻饲胃管，进行常规护理+咳嗽训练+内科药物对症治疗。基础训练组：在常规训练组的基础上，进行基础吞咽功能训练。具体实施方法：（1）咽部冷刺激与空吞咽训练：①患者体位：坐位或半坐位；②操作用物：冰冻2h以上5%葡萄糖浸润后的无菌棉签数枚；③具体操作方法：口腔护理后，采用冰棉棒涂擦刺激患者的腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，后指导患者舌尖抵上齿龈，用鼻深吸气，3次/d。④操作注意事项：口腔中棉棒停留时间≤5s，避免解冻后的棉棒遗留患者口中；棉棒使用一次一根，避免重复使用；⑤训练时间：每日三餐前；⑥训练效果：患者在进餐前形成条件反射， 加之葡萄糖的微甜刺激口腔的腺体分泌。（2）屏气-发声运动：即屏气后突然呼气发声，20遍/次，5次/天。（3）口腔周围和舌肌群的运动练习（舌肌训练）：①训练方法：舌头上、下、左、右各个方面主动训练[3]，舌尖舔唇部及反复抵住牙龈上腭，配合压舌板进行阻力训练；②频次与用时：每遍5min，每日练习10遍。（4）颊部肌肉和咀嚼肌训练：①运动方法：吸吮鼓腮+张口闭口咬合法；②频次与用时：每遍用时30min，每日2次。（5）喉上抬训练（门德尔松手法）：嘱患者用舌抵住硬腭并屏气进行吞咽动作，并将其食指放于甲状软骨上缘中指放于环状软骨上方，目的是为了使患者感受到喉上抬，喉上抬无力者，可行颈部按摩，以助喉上抬，辅其吞咽。

1.3 疗效判断

1.3.1 吞咽功能疗效判断（藤岛一郎吞咽疗效评价标准）[5]：痊愈：提高到7级，摄食咽下没有困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者吞咽功能改善情况比较

见表1。由结果可知，基础训练组患者吞咽功能改善有效率明显高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组吞咽功能改善情况比较[n（%）]

2.2 2组2周内拔除胃管情况

见表2。由结果可知，基础训练组患者2周内胃管拔除例数明显多于常规训练组，差异有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

脑卒中急性期吞咽困难发生率很高，占40%～50%，随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者，吞咽困难不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。营养不良是脑卒中预后不良的独立危险因素之一，而高代谢状态、胃肠道粘膜屏障损伤、消化道功能紊乱、营养支持不足等多种因素可加速患者营养状况的恶化[6]。留置胃管可通过营养剂的注入替代患者自行由口进食，从而解决脑卒中患者出现吞咽障碍后的进食困难。但同时，留置胃管造成患者心理上的顾虑，不利于患者进行吞咽功能锻炼的开展。而且，鼻饲操作时食物不经由口腔、食道直接入胃，严重影响食物的消化和吸收，长此以往，反而造成营养不良。

表2 2组2周内拔除胃管情况比较[n（%）]

本研究首先对患者吞咽功能进行评估，针对重度吞咽障碍鼻饲患者进行基础吞咽功能训练。训练过程中采用"藤岛一郎吞咽疗效评价标准"对患者吞咽功能康复情况进行评估，根据评估结果调整训练内容，使训练内容更符合患者的吞咽能力，从而保证患者锻炼过程中的安全。基础吞咽训练组患者总吞咽功能恢复的有效率显著高于常规训练组（P＞0.05），2周内拔除胃管例数显著多于常规训练组。以上结果均显示，对患者脑卒中急性期重度吞咽障碍鼻饲患者实施基础吞咽功能训练可有效改善患者吞咽障碍的程度，帮助其恢复吞咽功能。