浅析医保基金管理存在的问题及改进对策

沈艳霞

摘要：医保基金是“救命钱”，是国家为保障职工的基本医疗，向单位和个人筹集的专项基金。定点医疗机构常用不合规方式套取、报销医保基金，影响了医保基金在医疗保障中的作用。百姓的救命钱决不能“跑冒滴漏”，需要探索加强医保基金管理的对策，堵塞漏洞，保障医保基金安全。

关键词：医保基金;监管;对策

医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。

一、医保基金管理存在的主要问题

（一）个别医疗机构存在违规现象

开大药方，患者需要的开、不需要的也开，个别医生热衷于开新特药、高价药。一个气管炎做心电图、B超、胸片、CT全身检查。把药品换成补品补酒、日用品等。二级护理按一级护理收费，做手术分解项目收费等乱收费。个别采取冒名顶替和挂床住院等方法增加医疗费用收入，套取医保基金。采取分解住院或暗示病人先办理出院手续，然后再次住院或将病人转至其他医院。

（二）医保基金管理停留于业务层面

医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。

（三）医保基金监管乏力监督不到位

目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。

（四）医保基金协作机制不通畅

医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。

二、医保基金管理存在问题的原因分析

（一）经济利益的驱动

在市场经济的大环境里，定点医疗机构在经济补偿不足的情况下，受经济利益因素的驱动，为了增加本单位的经济收入，将工资、奖金与医护人员自身的待遇直接挂钩，导致过分提供医疗服务以获取最大经济效益。

（二）医疗服务市场的特殊性

医疗保险的医疗服务直接提供者是医院，其服务具有垄断性，绝大多数参保人员无法做到用医学标准对诊疗和医疗质量进行判断。医疗服务的特殊性使医院在牟取经济利益时，有意识地诱导参保人员的医疗服务需求。

（三）参保患者缺少自我保护意识

由于参保人员不完全了解目前的医保政策、用药范围等相关规定，很难对医院形成群众监管机制，给上述情况的产生造成可乘之机。参保人员住院后往往又存在着害怕因为得罪医生、护士而影响自己治疗的心理，客观上又为上述情况的产生提供了“保护伞”。

（四）监管配套措施不到位

由于参保人数众多，要对涉及的地点医疗机构进行管理，难度是可想而知的。在目前监管方式还相对落后的情况下，以现在的力量，难以全面监控。

三、完善医保基金管理的对策

（一）多种措施加强对医保基金监管

要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要前移医保服务窗口，在定点医疗机构设置医保服务站，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的费用。二是加大政策宣传，做好对定点机构的宣传培训，经办人员吃透政策，遵循协议约定，回归本职，为患者提供高效医疗服务;还要对参保人员进行宣传，充分发挥群众监督作用，遏制违规行为发生。三是加强医疗保险稽核监管依据、处罚标准等制度建设，规范和细化医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。四是细化住院过程督查，从监督等方式上优化，加强对项目费用合规性、合理性和诊疗科学性方面检查，确保医保基金有效监管。

（二）加强医保基金收支预算管理

严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。

（三）增强有关部门配合协作

医保基金管理涉及的环节多、程序复杂、政策性强，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。加强相关部门彼此合作，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的現象。

（四）大力实施医疗服务监控体系建设

建议集中人力、财力和物力，由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警，最大限度减小医保基金运行风险。