妊娠相关性PRES的诊治进展

吴国柱 韩若东

可逆性后部脑病综合征（reversible posterior encephalopathy syndrome，PRES）是一种伴有头痛、恶心呕吐、癫痫发作、视力障碍和意识改变等症状，同时表现为双侧大脑后部枕顶叶区神经影像学改变的一种可逆性综合征。该病Hinchey[1]于1996年首次发现，Casey SO[2]等总结该病影像学特征后，于2000年命名为PRES。

临床上多种病因均可诱发PRES，如高血压脑病、多脏器功能障碍、自身免疫性疾病、脓毒症、子痫及应用细胞毒性药物或者免疫抑制剂等。其中子痫前期及子痫为其临床上常见的诱因之一。某些重度子痫前期病例，尤其伴有严重头痛或视觉障碍等神经系统症状的，更易发展为PRES。该病临床和影像学改变大多数是可逆的，早期的诊断及干预治疗非常重要，本文着重对妊娠相关性PRES的发病机制，临床及影像学表现，治疗及预后作一综述。

1 发病机制

可逆性后部脑病综合征的病理生理改变主要为血管源性脑水肿，甚至部分患者合并细胞毒性脑水肿。其发病机制目前主要存在两种假说，内皮细胞损伤学说和脑血管调节功能障碍学说。子痫前期及子痫的病理生理过程核心为内皮细胞激活和功能障碍，内皮细胞释放内皮素，前列腺素等炎症因子，导致脑血管广泛性的痉挛，脑组织灌流减少，脑组织局部缺氧，使脑血管通透性増加及脑血管屏障结构破坏，最终导致细胞毒性及血管源性脑水肿[3]，即内皮细胞损伤学说。同时，在子痫病理生理过程中，血管内皮细胞激活与功能障碍导致全身血管痉挛，引起机体血压增高，血压的骤然上升超过脑内毛细血管床的负荷能力，引起血管内皮细胞紧密连接松懈，血脑屏障破坏，血管内液体外渗进入组织间隙，产生血管源性脑水肿，即脑血管调节功能障碍学说。

随后进一步的研究发现，PRES患者的脑水肿范围与临床症状与患者血压的高低无明显相关性[4]，Sch-wartz等[5]研究结果也显示，子痫前期和子痫患者脑水肿的程度與血压水平无明显相关，而与反映血管内皮受损的相关临床指标呈正相关。妊娠相关性PRES的发病机制更可能是妊娠相关因素导致血管内皮损伤，血脑屏障结构破坏，血管内液体外渗，导致血管源性脑水肿。

2 临床表现

本病多呈急性或者亚急性神经系统表现，常常表现为头痛、癫痫发作、视觉改变甚至意识改变等。癫痫发作多表现为全面强直-阵挛发作，癫痫持续状态比较少见，但一旦发生往往提示预后不佳。头痛为PRES的常见临床症状，多表现为进行性加重的弥漫性钝痛，如病人突发剧烈刀割样疼痛应行相关脑血管成像检查，以排除合并蛛网膜下腔出血或者可逆性脑血管收缩综合征等。临床上，绝大多数患者都有视觉功能障碍，其多发生于癫痫发作之前，主要表现为眼前闪光，偏盲，视物模糊甚至皮层性失明，提示病变累及双侧枕叶视觉皮质中枢。子痫前期-子痫相关性PRES头痛与视觉障碍相对常见，意识障碍少见[6]。意识障碍主要表现为定向力障碍，注意力下降，思维混乱等精神行为异常，可能与脑水肿颅内压增高及广泛的大脑皮层受损有关，亦不能排除癫痫反复发作控制不佳导致。

PRES的临床表现尽管比较典型，但是缺乏特异性，临床上遇到PRES疑似病例时，影像学检查对诊断和鉴别诊断显得尤为重要，颅脑影像学检查，是确诊PRES的重要工具。

3 影像学改变

PRES多累及后循环供血区域，其颅脑影像学改变通常表现为经典的双侧顶枕叶区水肿，常累及皮层及皮层下白质，水肿多为双侧对称性，DWI序列提示病变区为血管源性水肿。子痫前期-子痫相关性PRES相对更易累及基底节区[7]。头颅CT可作为PRES的初步检测，多为临床需排除其他颅内病变，如蛛网膜下腔出血，脑出血等，病灶表现为低密度影，但是敏感性较差。MRI是目前诊断的首选影像学检查方法。急性期，MRI在T2相表现为高信号回声，T1相为低信号回声[8]。FLAIR序列的应用更加提高了皮质及皮质下微小病变的发现率。弥散加权MRI能够准确的区分水肿为血管源性或者细胞毒性，从而与急性期脑梗死相鉴别。

4 治疗

尽管绝大部分的子痫前期-子痫相关性PRES完全可逆，但是，仍然为危及孕产妇生命的急症，如治疗不及时，也可并发脑出血，遗留神经系统后遗症，甚至死亡等可能。早期系统，综合性的治疗意义重大。

4.1一般治疗：

PRES病人的初始评估应当集中在快速调整平均动脉压，补充晶体液，维持足够的血液氧合，纠正凝血障碍和电解质紊乱。首先应保证呼吸和气道的通畅，如果血氧饱和度过低或者肺水肿发生，及时气管插管呼吸机支持。近十年来，在进入ICU治疗前，终止妊娠一直被视为是妊娠相关性PRES病人治疗的标准常规。但如今抗高血压药物及抗癫痫药物的广泛应用，使得继续妊娠成为可能。

4.2高血压的治疗

首要在于系统的控制高血压，否则将可加重脑水肿的发生，但是对于孕产妇，血压降得过快反而会影响子宫胎盘的血液供应，推荐2h内血压下降不应超过20%-25%。推荐静脉应用抗高血压药物，通过有创动脉血压监测缓慢逐步将血压控制在大约发病前水平。一般硝普钠作为PRES患者降压药物首选，但妊娠相关性PRES患者，首选拉贝洛尔（2–3 mg/min）或者尼卡地平（0.5～6μg/kg）。ACEI和ARB由于对胎儿副作用较大而禁用于产科病人（卡托普利除外）。硝酸甘油因能扩张脑血管导致脑水肿加剧，不建议使用。尼莫地平能够防止脑血管痉挛，但是，是否具有神经保护作用仍有争议。

4.3癫痫发作的治疗：

癫痫发作与PRES神经病变的皮层受累有关，是一种神经系统并发症，频繁的癫痫发作或者持续状态会进一步加重脑损害，提示预后不良。对于孕产妇，除了基础的生命支持（呼吸、循环），硫酸镁可能对癫痫发作和高血压均有作用，为最主要的治疗药物。其通过对抗钙离子依赖性的血管收缩从而导致血管舒张，增加脑血流量，稳定神经元，改善脑缺血受损所致的癫痫发生。但血清镁水平和镁中毒剂量（呼吸抑制，膝反射减弱）很接近，应谨防镁中毒。静脉应用苯二氮卓类为PRES伴发癫痫持续状态治疗的一线药物。国内目前尚无劳拉西泮注射剂，可予以10mg地西泮（2～5mg/min），10～20min内可酌情重复一次，或肌注10 mg咪达唑仑。如果癫痫持续状态仍没有纠正，二线治疗药物丙戊酸钠，苯巴比妥，苯妥英钠，左乙拉西坦等可以应用，甚至转入重症监护病房，给予静脉输注麻醉药物（咪达唑仑，丙泊酚，戊巴比妥）等进行第三阶段的治疗[9]。但是，苯二氮卓类或者苯巴比妥类能够抑制呼吸和意识状态，苯巴比妥类能够引起心脏的不良反应（如低血压和心律不齐），丙泊酚则可能产生丙泊酚输注综合征，应注意监测防止并发症的产生。

5 PRES的预后

PRES的预后良好，大部分病例能够完全恢复[10]，且子痫前期-子痫相关性PRES病变较少累及丘脑、脑干处，其脑水肿程度，细胞毒性病灶相对较轻，预后相对更好。总的来说，约75%-90%的病例完全恢复，部分病例遗留癫痫反复发作，头晕，肢体活动异常及视力障碍等症状，与治疗过程中颅内高压控制欠佳，神经损伤不能完全恢复有关[11]。但是，并不能够认为可逆是PRES的自然病程，也不是所有的患者都能够完全康复，也有严重神经损害甚至死亡的报道。其多归因于弥漫性脑水肿，颅内出血，后颅窝水肿致脑干受压，颅内压增高致脑疝等[12]。因此，早期诊断，早期系统性的干预治疗对PRES预后尤为重要。

总的来说，对于妊娠期的患者，尤其合并子痫前期-子痫的病人，应警惕PRES发生的可能性。目前发病机制可以解释为妊娠期内皮细胞激活，功能障碍，最终导致大脑后部枕顶叶区发生可逆性血管源性脑水肿改变，从而导致癫痫发作、头痛、视觉及意识改变等神经系统症状。头颅MRI可以作为目前诊断的首选检查。通过控制血压，抗癫痫，内环境管理等系统性的治疗，大多数病变可逆。但是，如果发现较晚，延误诊治可遗留神经系统后遗症，因此，对于妊娠期PRES的高危患者，应做到早期发现，正确识别，系统恰当的对症治疗。

参考文献：

[1]a reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med， 1996，334：494-500.

[2]Casey SO， Sampaio RC， Michel E， et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome： utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions.AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Aug；21（7）：1199-206.

[3]Chaiworapongsa T， Chaemsaithong P， Yeo L， et al.Pre-eclampsia part 1： current understanding of its pathophysiology.Nat Rev Nephrol. 2014 Aug；10（8）：466-80.

[4]McKinney AM，Short J， Truwit CL， et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome： incidence of atypical regions of involvement and imaging findings.AJR Am J Roentgenol. 2007；189（4）：904-912.

[5]Schwartz RB1， Feske SK， Polak JF， et al.Preeclampsia-eclampsia： clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy.Radiology. 2000；217（2）：371-376.

[6]Liman TG， Bohner G， Heuschmann PU， et al.Clinical and radiological differences in posterior reversible encephalopathy syndrome between patients with preeclampsia-eclampsia and other predisposing diseases.Eur J Neurol. 2012 Jul；19（7）：935-43.

[7]Mueller-Mang C， Mang T， Pirker A， et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome： do predisposing risk factors make a difference in MRI appearance？ Neuroradiology. 2009 Jun；51（6）：373-83.

[8]Roth C， Ferbert A. Typical imaging findings in posterior reversible encephalopathy syndrome （PRES）. J Neuroimaging. 2013 Jan；23（1）：155-156.

[9]中國医师协会神经内科分会癫痫专委会.成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识[J].国际神经病学神经外科学杂志.2018，45（1）：1-4.

[10]Roth C， Ferbert A. Posterior reversible encephalopathy syndrome： long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Jul；81（7）：773-777.

[11]Shaharir SS， Remli R， Marwan AA， et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in systemic lupus erythematosus： pooled analysis of the literature reviews and report of six new cases. Lupus. 2013 Apr；22（5）：492-496.

[12]Grossbach AJ， Abel TJ， Hodis B， et al. Hypertensive posterior reversible encephalopathy syndrome causing posterior fossa edema and hydrocephalus. J Clin Neurosci. 2014 Feb；21（2）：207-211.

通讯作者：

韩若东（1984.10-），男，硕士，单位：亳州市人民医院；职务职称：医师，主治医师，研究方向：重症感染。