胆囊动脉的解剖及在腹腔镜胆囊切除术中的意义

程永鹏 鄢铭奎

【摘 要】目的：探讨了腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的解剖与处理体会。方法：回顾性分析我院2015年1月～2018年3月857例患LC术中所见胆囊动脉数目、走行及与胆囊管的关系，分析处理技巧。结果：胆囊动脉1支型637例（74.36%），2支型166例（19.42%），3支型16例（1.82%），缺如或细小型38例（4.40%）。走行于Calot三角内734例（85.58%），Calot三角外123例（14.42%）。走行于胆囊管内侧751例（87.58%），走行于胆囊管前侧80例（9.34%），走行于胆囊管外侧7例（0.87%），走行于胆囊管后侧19例（2.21%）。结论：了解胆囊动脉的解剖特点，掌握腹腔镜胆囊切除术中处理胆囊动脉的技巧，可减少血管损伤及出血，提高LC成功率。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊动脉；解剖

腹腔镜胆囊切除术（ laparoscopic cholecystecto-my，LC）文献报道LC的并发症率比传统开腹手术高，其中胆囊动脉损伤及出血是并发症之一。本文笔者对我科2015年1月～2018年3月857例LC患者进行胆囊动脉解剖的观察，并分析处理技巧，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组全部患者为我院2015年1月～2018年3月收治行LC 的患者857例，术前均行腹部 B 超和（或）CT、MRCP 检查明确诊断。男234例，女623例，年龄16～81，平均年龄为（46.4±2.3）岁。病程3个月～22年，手术操作时间25～120min。住院时间2～7 d，平均住院时间为（4.2±1.5）d。其中慢性结石性胆囊炎700例，胆囊颈部结石嵌顿38例，萎缩性胆囊炎23例，胆囊息肉96例。术前有合并症者124例，其中高血压病48例，心血管疾病47例，糖尿病29例。

1.2方法

采用气管插管静脉复合全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低15°，右侧抬高15°，3孔技术入腹，气腹压力维持为1.46～1.86 kPa（11～14 mmHg）。右肋缘下锁骨中线的抓钳将胆囊颈部牵向外侧，展开Calot三角，便于显露和处理，剑突下分离钳仔细解剖Calot三角并记录胆囊动脉解剖情况。

2 结果

2.1胆囊动脉解剖

胆囊动脉1支型637例（74.36%），2支型166例（19.42%），3支型16例（1.82%），缺如或细小型38例（4.40%）。走行于Calot三角内734例（85.58%），Calot三角外123例（14.42%）。走行于胆囊管内侧751例（87.58%），走行于胆囊管前侧80例（9.34%），走行于胆囊管外侧7例（0.87%），走行于胆囊管后侧19例（2.21%）

2.2手术并发症及处理

全组发生胆囊动脉出血15例，出血量为100～300ml，其中5例为术中胆囊动脉出血中转开腹止血。其余均成功施行LC，无胆管损伤及死亡病例。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术有报道其手术相关并发症相对高于传统开腹手术，其主要原因在于胆囊三角解剖变异较多，而且腔镜手术缺乏立体视觉和触觉，增加了手术风险。胆囊三角内以胆囊动脉的变异最为多见，据文献报道，典型的单支走行于 Calot 三角内的胆囊动脉仅占 70%左右[1]。本组857例其中胆囊动脉单支型637例（74.36% ）与之相接近。胆囊动脉起源和走行的变异常常是造成手术困难和术中大出血而被迫开腹的重要原因。有报道[2]LC 中胆囊动脉出血占腹腔镜手术并发症的1%。笔者一般先阻断胆囊动脉后再顺行切除胆囊。其实，胆囊动脉尽管来源变异很大，但是术中没必要追究其到底来自何处，而了解胆囊三角内胆囊动脉的走行变异，胆囊动脉在胆囊壁常见入点分布比例，分支型胆囊动脉的粗细规律，对于笔者镜下根据经验准确判断胆囊动脉的位置，减少出血，减少对周围血管和胆管的误损伤有极为重要的意义。笔者遇到2支型或3支型一般都是解剖后分别予以钛夹或塑料夹夹闭后切断之，而不是满足于1支胆囊动脉已结扎，这可有效预防出血及胆管损伤。本组15例出血并发症中8例就是因为处理了胆囊动脉的前支而忽略了后支，另7例因为只处理2支胆囊动脉中的1支而忽略了另外1支。有时无法显露出胆囊动脉的，提起胆囊颈部进行剥离时，尽量靠近胆囊，胆囊床多留些组织，遇有动脉搏动或条索状组织予以钳夹。

国内文献报道[3]约95%的胆囊动脉在胆囊三角内可以找到。只有约5%的胆囊动脉起、行均不在Calot三角内，可起行于Calot三角的上方左右肝管之间或胆囊管的下方，胆囊管的前方或后方，也可在胆囊的右侧。本组走行于Calot三角734例（85.58% ），Calot三角外123例（14.42% ），相比文献略低。笔者对于行走于三角外的胆囊动脉多采用先处理胆囊动脉，再处理胆囊管。如胆囊动脉与胆囊管粘连紧密不能分离或位于胆囊管后方可与胆囊管一并处理。对于来自胆囊床的动脉，也即所谓的迷走胆囊动脉，对于较粗的可用平头抓钳提起上一塑料夹即可；对于细小的可电凝止血。在分离的过程中如有出血在直视下電凝止血或上塑料夹，不盲目电凝或钳夹，防止损伤胆管及其他组织。

总之，了解胆囊动脉的起源、数目、走行等，并充分认识到其可能存在的变异、常见的变异类型，具有重要的临床意义。可以防止手术中出血过多，使视野清晰，利于胆囊剥离，缩短手术时间，提高LC成功率。

参考文献

[1]冯铎，陶霖玉，白 龙，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J]中国内镜杂志，2006，12（6）：646- 647.

[2]申占龙，王秋生，刘隆，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察[J]中国内镜杂志， 2007，13（9）：956-957.

[3]程田志，刘荣志.国人胆囊动脉解剖综述及其临床意义[J]解剖与临床， 2006，11（2）：139-41.