腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及对策

许映宇

【摘 要】目的：探究由于腹腔镜胆囊切除术引起的胆道损伤原因和对策。方法：此次选择2014年6月至2018年1月期间本院接收的9例胆道损伤病患者的临床资料进行回顾性分析，了解腹腔镜胆囊切除术引起胆道损伤的原因，对其进行有效治疗。结果：4例手术时发现损伤、2例手术结束后发现损伤，3例手术后超过1个月后发现损伤。以上患者通过胆管空肠Roux-en-Y吻合术、局部修复术、腹腔引流术、胆肠吻合术进行治疗后均无并发症发生。结论：局部严重粘连、手术主治医师临床经验、胆道变异等原因均会致使腹腔镜胆囊切除术损伤胆道，因此要提升医师专业能力，并密切关注患者的胆道损伤详情，进而采取正确有效措施进行防治，减少患者痛苦。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆道损伤

【中图分类号】R720.5

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）08-262-01

腹腔镜胆囊切除术具有康复迅速以及创口小的优势，进而在临床胆囊切除术中逐渐广泛应用[1]。但是此项治疗技术不仅需要操作医师有较高的外科操作技术，还需要进行专业培训，才可以了解并掌握腹腔镜手术的要点和操作技巧，同时也需要不断练习和实践增加临床经验，进而提升专业技能，预防手术治疗时损伤周边脏器、血管以及胆道[2]。此次主要研究了由于腹腔镜胆囊切除术引起的胆道损伤原因和对策。详细研究内容报道如下所示。

1 资料和方法

1.1 一般资料 此次选择2014年6月至2018年1月期间本院接收的9例胆道损伤病患者的临床资料进行回顾性分析，男患5例，女患4例，年龄为41-68岁，年龄均值（54.4±4.7）岁，同一时期本院腹腔镜胆囊切除术患者共计476例，胆道损伤率为1.89%。

1.2 胆道损伤位置以及性质 损伤位置：2例右侧副肝管、1例右后叶下胆管、1例右肝管、1例左右肝管、1例左右肝管交汇处、1例肝总管、2例胆总管。

损伤性质：3例一个月后迟发性梗阻性黄疸、胆管狭窄，2例胆管完全或者部分夹闭，2例胆管侧壁损伤，1例胆管横断伤。

1.3 病理以及解剖变异 由手术或者术后胆道造影可知有4例患者胆道变异，2例右侧副肝管、1例左右肝管低位交汇、1例胆囊管高位汇入右肝管或者肝门位置。由手术可得胆囊三角位置炎症粘连、胆囊萎缩以及急性胆囊炎合计4例。

1.4 方法 9例患者中，5例择期手术、4例急诊手术。4例手术时发现损伤、2例手术结束后发现损伤，3例手术后超过1个月后发现损伤。其中术中术后出现的患者通过胆管空肠Roux-en-Y吻合术或者局部修复术进行治疗，其他患者进行腹腔引流，延期手术通过胆肠吻合术进行治疗。

2 结果

9例患者中治疗后，7例未有胆管炎以及黄疸情况发生，1例有轻度胆管炎，却未有梗阻性黄疸症状，1例有梗阻性黄疸和胆管炎症状，手术处理后也得到了改善。以上患者均无并发症发生。

3 讨论

胆囊疾病主要包括胆囊占位、慢急性胆囊炎以及胆囊结石等[3]。腹腔镜胆囊切除术属于微创手术的一种，在临床治疗胆囊疾病中应用广泛，并且已经逐步替代传统手术，但是对胆道的损伤也较为严重。腹腔镜胆囊切除术引发的胆道损伤通常还会有电、热损伤较为繁琐，引发的后果较为严重[4]。所以要重视腹腔镜胆囊切除术引发的胆道损伤。本院2014年6月至2018年1月期间胆道损伤率为1.89%，研究显示胆道损伤原因和防治措施如下几点：

3.1 胆道解剖 9例胆道损伤患者中，有3例患者是腹腔镜胆囊切除手术1个月后发现迟发性梗阻性黄疸、胆管狭窄，初次手术未有胆漏现象，再次手术时、肝总管分又部下方或者中段胆管、胆总管有瘢痕增生情况，使管壁变厚且闭塞。引发该现象的主要原因包括：手术时止血、电钩分距离胆管较近，进而损伤胆管周边血供或者电热引发的胆管局部组织死亡。胆管胆汁渗漏会引发炎症，并且致使增生情况严重，会逐步成为胆管狭窄症状。据相关研究显示，胆道胆管内的细胞的反应和代谢功能较强，受到损伤后极易引发炎症情况，最后损伤位置会出现管腔狭窄或者组织增生[5]。所以，进行腹腔镜胆囊手术时，要尽可能的减少胆管和周边组织的刺激。

3.2 腹腔镜胆囊手术特点 据相关调查数据显示，腹腔镜胆囊手术胆道损伤率要多与传统开腹手术，在9例患者中有5例是手术后检查并发症时才发现的，进而此次研究表明，电热损伤具有一定程度的隐匿性。在进行手术时，手术操作者在看到胆囊三角区域后需要在脑中产生十二指肠和肝部位置的具体情况，同时也需要仔细观察屏幕中的图像，防止出现认知错误。而胆囊和肠胃胀气也会影响视野，进而增加胆道损伤危险，因此手术时选择30度或3D腹腔镜最佳，能有拓宽视角。手术中尽可能的选择冷分离，掌握好吸引器；将电凝钩功率设置合适，不仅可以止血还可以防止组织的损伤。手术操作医师一定要认识到腹腔镜胆囊切除手术的局限性，防止过于依赖该手术，当该手术遇到障碍时要立刻转为传统开腹手术。

3.3 病理和解剖变异 9例患者中有4例出现了胆道变异。其中2例右侧副肝管、1例左右肝管低位交汇、1例胆囊管高位汇入右肝管或者肝门位置。以上情况均是手术操作医师解剖认知错误而引起的胆道损伤。所以操作医师要掌握肝外胆道变异详情，以提高手术成功率。以往腹腔镜胆囊切除术禁止应用于急性胆囊炎，但随着医疗技术的不断更新和发展，部分医院逐渐在急性胆囊炎患者中应用该手术。而急性胆囊炎患者的胆囊三角位置存在较为严重的渗血和水肿现象，进而致使胆囊三角部位变复杂，手术操作时的不确定性会存在误夹中胆管现象。此次研究中有4例患者胆管完全或者部分夹闭，所以对于急性胆囊炎患者要谨慎选择腹腔镜胆囊切除术，还是以传统开腹手术为主。慢性炎症总是复发，导致胆囊周边产生瘢痕或者黏连现象，而瘢痕则会更改胆总管和肝管的位置，这就提高了胆道损伤率。

3.4 手术医师的操作水平和经验 胆管损伤的发生率和手术医师的操作水平和经验存在一定联系。多数存在腹腔镜胆囊切除术“学习曲线”，主要是指医师具有相应的临床经验开始挑战难度更高的手术，过于自信导致手术认知和判断错误，而不能及时开展传统开腹手术[6]。因此要手术医师要不断加强培训，进而提升操作能力，减少学习曲线时间。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤不仅与手术本身有关，也与手术医师操作水平和经验存在一定联系，病理和解剖变异也是原因之一。因此要严格规范操作流程，预防胆管损伤现象。

参考文献

[1] 薛智明. 腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因及防治体会[J]. 中国药物与临床， 2017， 17（7）：1065-1066.

[2] 陆飞， 陆彦岑， 邬匡杰，等. 腹腔镜胆囊切除胆管损伤6例分析[J]. 中国微创外科杂志， 2017， 17（12）：1142-1143.

[3] 汪远焱， 杨先海. 腹腔镜胆囊手术中胆道意外损伤的预防及临床处理[J]. 检验医学与临床， 2017， 14（10）：1501-1503.

[4] 何涛. 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的危险因素分析[J]. 检验医学与临床， 2016， 13（A02）：277-278.

[5] 黄炜， 陈怡. 腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤及出血的方法探讨[J]. 临床肝胆病杂志， 2016， 32（5）：911-913.

[6] 殷俊杰， 蔡陽， 张筱凤，等. 腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤患者的诊治[J]. 中华肝胆外科杂志， 2016， 22（1）：27-29.