31例外伤性脾破裂保脾治疗体会

王洋

【摘 要】目的： 学会如何筛选外伤性脾破裂保守治疗的病例，掌握保守治疗和手术保脾的方法，探讨脾破裂保脾治疗的效果。方法：回顾性分析外伤性脾破裂31例保脾治疗的临床资料。所有患者绝对卧床， 建立静脉输液通路，抗炎、补液，必要时输血； 持续禁食、胃肠减压； 24H监测生命体征， 反复测定血红蛋白，及时复查B超和CT；卧床2周后适当活动。结果：26例非手术治疗成功，5例保守治疗失败。4例住院期间手术切除脾脏。1例出院一个月后，再次破裂，手术切除脾脏。保脾治疗出现并发症19例，其中再出血5例，炎性肠梗阻1例，发热（体温>38度）4例，血小板增多（>500×10^9个/L）9例。保守成功率84%，本组无死亡病例。结论：只要能准确评估脾破裂级别，密切注意患者病情变化，及时复查相关检查，对部分外伤性脾破裂（依据我国 “脾脏损伤程度分级” Ⅰ级和Ⅱ级）的患者，综合运用保脾手术是安全有效的。

【关键词】脾破裂；非手术治疗；脾切除术

【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）08-260-01

外伤性脾破裂是普外科常见的急腹症，发病率在闭合性腹外伤中约占20%～40%[1]。传统上外伤性脾破裂以手术切除脾脏为主。但随着现代医学的发展，认识到脾脏具有重要的生理功能，且随着脾脏切除术后各种并发症的逐渐增多，故外伤性脾破裂后，不少普外科医师主张在保障患者生命安全的情况下，选择脾破裂保脾治疗。我科自2012年至2 017年共保守治疗外伤性脾破裂31例，除5例中转开腹手术外，其余病例均取得了比较满意的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男22例，女9例，年龄 17岁一84岁，平均38.7岁。致伤原因：车祸23例，刀刺伤2例，坠落伤2例，踢伤4例。合并有其他脏器损伤：肋骨骨折27例，血气胸9例，肝损伤3例，胰腺损伤2例，肾脏挫伤5例，颅脑损伤11例，四肢和/或骨盆骨折6例。

1.2 诊断 31例患者均有左上腹部外伤史，症状为不同程度的腹痛、腹胀。有轻度失血性休克6例，腹膜炎体征者14例，腹腔可抽出不凝血6例，全部病例均行腹部B超或/和CT检查，提示：脾破裂。脾损伤的程度（根据我国学者第六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过的“脾脏损伤程度分级”将脾损伤分为4级。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损）：本组Ⅰ级 12例，Ⅱ级17例，Ⅲ级2例。生命体征不稳或Ⅳ级患者，均急诊行开腹脾切除手术。

1.3 治疗 31例患者住院初期，均采用非手术治疗方案：绝对卧床、禁食水、药物止血、补充血容量、抗炎；常规胃肠减压，导尿，予开塞露通便；行血型配对并备血，必要时输血；严密监测生命体征及腹部情况；向患者及家属充分告知病情，完善术前检查，必要时及时手术；处理合并伤；动态监测血红蛋白、血小板和凝血，数次床旁B超/CT评估腹腔出血情况。

2 结果

31例患者住院天数为14天至27天。26例患者非手术治疗成功。出院前复查血红蛋白均已正常，B超和/或CT提示腹腔积液已基本吸收。伤后2周至1个月，复查发现有血小板增多（>500×10^9个/L）的患者，及时口服阿司匹林治疗。术后3个月至半年劳动力恢复，再次复查B超和/或CT提示脾脏形态良好，且未出现血栓性疾病。4例患者在住院6小时到一周时间内，因在治疗过程中出现心率增快/下降、血压下降，甚至意识障碍，而中转手术。手术证实脾损伤属Ⅲ级的3例， 属Ⅳ级的1例。1例患者保守治疗成功出院。后因做重体力劳动，而再次出血， 入院后急诊行脾脏切除手术。治疗中输血量（含悬红和血浆）最多5600mL， 最少200mL， 未输血19例。

3 讨论

3.1 诊断 仔细询问病史，对左胸部、背部和左上腹部外伤的患者，和/或伴有左侧肋骨骨折，尤其9/10/11肋骨骨折的患者，应尽早完善B超和CT检查，并嘱患者绝对卧床，避免增加腹压的活动，比如咳嗽、排便等。对多发伤患者要有高度的警惕性，避免遗漏诊断。此外，对有左侧躯体外伤，但早期无疼痛症状的患者，还应考虑到延迟性脾破裂的可能，需留院密切观察。诊断性腹腔穿刺是一种简单可靠的诊断方法。对疑诊有脾破裂患者，常规作诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。本组腹腔穿刺抽出不凝血6例 （19% ）。一次穿刺阴性不能轻易排除脾破裂，可反复多部位穿刺。[2]

3.2 保脾治疗的选择 非手术治疗，减轻了因手术带来的痛苦，避免了术后并发症的发生。但非手术治疗存在下列缺点：1、容易误判脾脏受伤级别；2、难以处理合并伤；3、输血带来新的问题；4、迟发性出血；5、长期卧床的相关并发症。

保脾手术治疗，根据 Gall脾创伤分级标准，分级选择适合的保脾术式。脾修补术：适于Ⅰ-Ⅱ级，包膜裂伤或实質线形裂伤；脾部分切除术：适于Ⅲ级，单纯修补难以止血或组织失去活性；部分性脾栓塞术：适于I～ Ⅲ级，休克症状不重，无腹腔空腔脏器破裂的患者。[3]

3.3 总结 保脾的适应证：①血流动力学稳定或仅伴有轻度失血性休克，经过补液及输注红细胞后，血压稳定，且无继续失血表现；②没有合并严重腹腔脏器损伤及腹腔感染；③脾损伤程度为Ⅲ级以下；④脾脏本身无病理改变。[4]在外伤性脾破裂的保脾治疗过程中，必须遵循 “ 生命安全第一、脏器功能第二”的原则，对脾脏损伤程度、腹腔出血程度、合并伤等情况综合进行评估，谨慎采取保脾治疗[5]。

参考文献

[1] 张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J]. 中国实用外科杂志2009，29（ 5） ：377— 378。

[2] 张福全，朱耀辉. 外伤性延迟性脾破裂31例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志，2010， 19（25） ： 3218。

[3] 孙智勇. 脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2003，24（3）：248-249。

[4] 李龙，陈勇，沈立平.部分性脾栓塞术治疗外伤性脾破裂的临床研究[J].中华外科学杂志，2005，43（ 9）：595-596。

[5] 晏铸学，买小军.脾破裂的保守治疗分析[J]. 中国医药指南，2013，11（3）：169-170。