浅谈正畸治疗与TMD关系研究

喻书琛

【摘 要】颞下颌关节紊乱病（TMD）与多种因素有关（心理社会因素、牙合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖变化、其他），其中，异常合关系如闭锁型深覆牙合、个别前牙与后牙反牙合、后牙锁牙合、一侧后牙反牙合、下颌偏斜、磨牙伸长、磨牙倾斜等是诱发TMD的高危險牙合因素。一直以来，错颌畸形与TMD之间、正畸治疗与TMD之间的关系都是正畸领域关注的焦点，错颌畸形是否可导致TMD、正畸治疗是否会导致TMD抑或是可预防TMD发生等等，本文旨在对该领域观点进行系统性回顾，为相关研究提供理论参考。

【关键词】颞下颌关节紊乱病（TMD）；正畸治疗；错颌畸形

【中图分类号】R78

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）08-207-01

颞下颌关节紊乱病（TMD）是一类与心理社会因素、牙合因素、免疫因素、解剖因素、行为习惯等因素相关的，以关节区疼痛、弾响及杂音、下颌运动异常为主要症状的疾病。其确切病因尚未明了，但临床上TMD患者多伴有不同类型的错颌畸形，因此也有错颌而导致TMD的机制猜想；与此同时，有关正畸治疗中及治疗后部分患者出现TMD相关症状的报道也不在少数，引发学者对正畸过程和TMD关系的思考，究竟是正畸作用影响了TMJ的稳定还是其他因素或是增龄性改变导致TMD的出现抑或是正畸治疗通过纠正错颌继而对TMD的出现有预防作用。因暂无循证医学证据表明正畸会对TMJ造成直接损害，且从大量文献整体分析发现正畸治疗并不会引起TMD，但针对正畸与TMD关系，观点大致分为上述三类。

1 TMD病因

有关TMD的病因尚不清楚，缺乏以循证医学为基础的临床研究，而主要是以临床经验为参考的证据为多，2002年Alanen[1]指出，目前现有的关于错牙合畸形与TMD关系的文献并不具备充分的说服力，原因为：（1）多数有关TMD的病因学研究所选用的样本没有代表性；（2）许多文献将“危险因素”或“相关因素”与“致病因素”相混淆；（3）有关人工干预性研究中存在缺陷，由于健康人与TMD患者对于试验中的咬合干扰的敏感性不同，所以影响了研究结果的准确性。目前，一般认为TMD与以下因素有关[2]：①心理社会因素，临床发现，TMD患者常伴有紧张、易怒、失眠等精神症状。②牙合因素：尽管尚无错牙合畸形导致TMD的直接证据，但大量临床病例反映出部分错牙合 畸形与TMD之间关系密切。主要有：闭锁型深覆牙合、个别前牙与后牙反牙合、后牙锁牙合、一侧后牙反牙合、下颌偏斜、磨牙伸长、磨牙倾斜、第三磨牙咬合异常等。分析以上错牙合与TMD之间的内在联系，因咬合异常导致下颌偏移，使得髁状突、关节盘、关节窝之间的解剖与功能关系发生改变，在其他因素的综合作用下，导致TMD发生。③免疫因素④关节负荷过重⑤关节解剖因素⑥其他如寒冷刺激、长期伏案、手撑下颌等不良习惯等。

2 错颌与TMD

牙合因素作为易感因素常被看作是导致TMD的主要因素之一，并由此提出较多病原学及治疗理论，如验矫治器、导下颌向前的矫治器、调牙合、修复、正畸及正颌等。一些特征性的牙合表现的确与TMD的发生有明显的关系，这些畸形可能包括：闭锁型深覆牙合、个别前牙与后牙反牙合 、后牙锁牙合 、一侧后牙反牙合 、下颌偏斜、磨牙伸长、磨牙倾斜、第三磨牙咬合异常等。早在20世纪初就已提出咬牙合异常病因学说，即不正常的上下颌骨位置关系和不正常的牙齿咬牙合接触会改变韧带及咀嚼肌的应力负荷，并渐进性的影响髁突和关节窝的形态，影响下颌运动及咀嚼肌的功能，大量研究表明不同错牙合类型的颞下颌关节负荷不同[3]。王静等[4]研究了正畸治疗对伴颞下颌关节弹响安氏Ⅱ2错牙合患者颞下颌关节结构的影响中谈到，安氏Ⅱ2错牙合患者的面下1/3垂直距离较低，咀嚼肌群粗大，颞下颌关节系统的负荷较其他错牙合畸形更重，且该类错骀特征性的临床表现易导致髁突位置后移，升高的关节内压力可引发关节内各表面间的滑动不再平滑，关节盘发生形态变化或移位，导致开闭口过程中出现弹响。安氏Ⅱ2错牙合被认为对颞颌关节影响较大，与颞下颌关节弹响的发生特别相关。

3 正畸治疗与TMD关系观点

3.1 正畸治疗与TMD有关 随着临床病例报道发现，正畸治疗后出现TMD症状的患者不在少数，因此，一些学者通过研究发现，正畸治疗与TMD存在微弱的因果关系，但正畸治疗并不是引起TMD的必要因素。正畸治疗对口颌系统的负面影响主要源自干扰或正畸治疗结束时新建的咬合，这会不可避免地产生一些暂时性的早接触点，这类异常早接触的长期存在就可能导致TMD；且当拔除前磨牙内收切牙时，常使髁突后移，而髁突相对地后退会造成对关节盘后区的压迫，当超过其负载能力时，造成疼痛或弹响[5]，但也有学者明确提出拔牙矫治与TMD发病无关。刘怡等[6]认为正畸治疗中所应用的颌间牵引在引起下颌调位的同时，也会改变正常的盘-突关系，引起关节结构的改变，造成临床上颞下颌关节的不适。马绪臣等[7]进行435例正畸患者颞下颌关节紊乱病发病情况分析发现，正畸后髁突病变的发生率增加，不能完全用增龄性改变解释。正畸前存在关节弹响及髁突病变是正畸过程中出现疼痛、开口受限等症状的危险因素。但以上观点仅仅是专家根据临床经验推测出的假说，并未经过循证医学确切的验证。

3.2 正畸治疗与TMD无关 关于正畸治疗是否会引起TMD 的病理改变，有大量文献报道。尽管研究的方法不同，但绝大多数研究表明，正畸治疗与TMD 的发生无关。

青春期人群的TMD症状和体征的发生频率和严重程度有随年龄增长而升高的趋势。Wanman等[8]研究表明，青少年关节弹响的发生率高达17.5%，在分析正畸治疗中TMD的发生情况时，一定要考虑该年龄段对照组人群中的TMD发生情况。基于这一情况考虑，正畸治疗过程中出现的TMD可能与正畸治疗本身无关。

为比较正畸治疗史和TMD 患者患病率之间的关系，Lagerstrom等[9]调查了1 554 名19 岁患者，其中860 名患者接受了正畸治疗，694 名患者未接受正畸治疗。调查包括量表和咀嚼系统功能检查，结果显示，接受和未接受正畸治疗的患者间TMD 的发生率并无明显差异。绝大多数接受了正畸治疗的19 岁患者拥有功能良好的咀嚼系统，发生严重TMD 者很少，且女性发病率高于男性，提示正畸治疗和TMD 的发生无关。

3.3 正畸治疗可预防TMD发生 Egermark等[10]检查了402 名有颅下颌紊乱症（craniomandibular disorder， CMD）症状的儿童，10 年后再次对他们进行量表问卷调查和临床检查，以评估早期接受了正畸治疗和未接受治疗者的CMD 患病率有无差异。结果显示，有正畸治疗史的患者CMD 患病率（包括关节弹响、杂音等症状）低于未接受正畸治疗者，有正畸治疗史的患者功能障碍指数低于未接受正畸治疗者。

尚无充分证据表明正畸治疗可预防TMD，但单侧后牙反牙合 的矫正对于TMD有无预防作用还值得进一步研究。

4 结束语

综上所述，目前绝大多数研究表明正畸治疗与TMD 的发生无关，既不会引起TMD 发生，也不会加重TMD。然而确实有患者在正畸治疗过程中出现关节疼痛等不适的症状，许多专家根据临床经验也对此推测出了一些假说，但并未经过循证医学确切的验证，两者之间的关系有待于进一步的深入研究。虽然有研究结果显示，正畸治疗后患者TMD 的症状得到了有效缓解，或者正畸治疗后患者在一定时期内易出现TMD 的症状和体征，但这些研究结果只代表统计学上有意义，远远不能确定正畸治疗在TMD 病因学里的作用。但对于一些特殊类型的错牙合与正畸治疗不当造成的咬合干扰、下颌颌位偏移等，在临床中应给予高度关注，避免由于临床医生的疏忽或治疗不当，诱发TMD的發生。

参考文献

[1] Alanen P.Occlusion and te“pommandibular disorders（TMD）：still unsolved question？[J].J Dent Res，2002，81（8）：518—519.

[2] 张志愿 俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社

[3] 王璟，王晟，赖文莉.正畸治疗与颞下颌关节紊乱病关系的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2009，36（01）：38-40.

[4] 王静，赵世俊，王云军，王娟，陈萍，吕敏敏，杜连美，沈悦，马超.正畸治疗对伴颞下颌关节弹响安氏Ⅱ～2错牙合患者颞下颌关节结构的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（18）：2028-2030.

[5] 张丁.颞下颌关节紊乱病及口腔正畸治疗[J].中华临床医师杂志，2009，3（09）：1457-1462.

[6] 刘怡， 傅民魁. 口腔正畸学， 2005， 13（2）：86-88.

[7] 赵燕平，马绪臣.435例正畸患者颞下颌关节紊乱病发病情况分析[J].现代口腔医学杂志，2002（04）：326-328+385.

[8] Wanman A，Agerberg G.Temporomandibularjoint sounds in ado-lescents：a longitudinal study[J].Oral Surg，Oral Med，Oral Path01.1990，69（1）：2-9.

[9] Lagerstrom L， Egermark I， Carlsson GE. Swed Dent J，1998， 22（5/6）：177-186.

[10] Egermark I， Magnusson T， Carlsson GE. Angle Orthod，2003， 73（2）：109-115.