逆行自体血预冲术在体外循环中的应用研究

云南省玉溪市人民医院（653100）杨梅 王艳芳 李洁

体外循环(CPB)是心脏直视手术的重要辅助措施，因CPB管路需要预充一定量的晶体和胶体，可引起术中及术后大量血液的丢失，降低了患者的红细胞比容及血红蛋白浓度，所以手术过程中需要预充血液制品以保证转流中合适的红细胞比容(Hct)。逆行自体血预充术(RAP)作为一种新的CPB节约用血手段，通过患者自身血液替换CPB管路部分晶体预充液，减轻患者血液稀释，从而减轻对患者机体的潜在危害，节约围术期用血，逆行自体血预充术在临床上逐渐得到认可及应用[1][2]。我院自2016年以来，在心脏直视手术体外循环中应用这一技术，减少了CPB管路预充量及输血量，维持了术中较高的Hct，取得了很好的效果，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性对照研究，选择2016年1月～2016年12月我院收治的在CPB下行心脏手术的患者44例，按就诊顺序1∶1比例随机分为观察组和对照组。观察组22例，其中男性13例，女性9例，年龄(3～69)岁，平均(24.4±25.4)岁。疾病诊断：房间隔缺损6例（2例伴卵圆孔未闭），室间隔缺损6例，法洛氏四联症1例，冠心病1例，主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例，左房黏液瘤1例，二尖瓣关闭不全3例（1例伴二尖瓣脱垂），冠状动脉旁粥样硬化1例。对照组22例，其中男性12例，女性10例，年龄(3～68)岁，平均(24.3±25.3)岁。疾病诊断：房间隔缺损7例（3例伴卵圆孔未闭），室间隔缺损5例，法洛氏四联症1例，冠心病2例，主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例，左房黏液瘤1例，二尖瓣关闭不全2例（1例伴二尖瓣脱垂）。两组在年龄、性别、体重、体表面积及疾病诊断等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见附表1。

1.2 研究方法 ①麻醉及CPB方法 两组患者术前禁食过程中按生理需要量给予静脉补液，采用静吸复合全麻，使用MAQUET型人工心肺机，两组均使用泰尔茂膜肺。预充液配方：醋酸林格氏液500ml+人工胶体液（万汶）1000ml，并常规加入甲强龙0.5g、肝素30mg，体外循环升温后加入20%甘露醇。②RAP技术的具体操作方法 全身肝素化后，经主动脉插管，晶体预充液预CPB管道并排气后，启动内循环，动脉血经过动脉滤器来逆行置换预充液，置换后将动脉滤器近端夹闭，关闭内循环。常规上下腔静脉插管，上下腔静脉插管连接后，静脉血引流以置换静脉端的预充液，置换后钳闭静脉端，打开内循环开关，通过滚压泵排出储血器内多余的预充液。操作过程中必须密切监测患者生命体征，尽量维持平均动脉压(MAP)在50mmHg以上。完成RAP后，开放静脉引流，开始完全心肺转流。如果患者在RAP过程中出现MAP低于50mmHg，且应用升压药物效果不佳时，应终止进行RAP。体外循环结束后，再用预充液替换管道内的余血，回输余血。③观察指标 两组患者均于手术前、CPB开始时、CPB结束时、CPB结束后1h、术后24h及出院前检测Hct及血红蛋白浓度(Hb)，分别记录两组患者预充液量，统计输血人次并计算输血量。

附表1 两组一般资料比较（n=22）

附表2 两组患者预充液量、输血率及输血量比较[例(%)]

附表3 两组患者Hct及HC比较（±s,n=22）

附表3 两组患者Hct及HC比较（±s,n=22）

注：CPB：体外循环；Hct：红细胞比容；Hb：血红蛋白浓度。

Hct(%)组别Hb(g/L)术前 CPB开始时 CPB结束时 CPB结束后1h 术后24h 出院前 术前 CPB开始时 CPB结束时 CPB结束后1h 术后24h 出院前观察组 36.0±3.3 29.9±3.6 31.9±3.2 33.3±3.1 33.6±3.1 35.1±2.9 121.0±11.2 100.1±11.9 106.0±10.7 111.3±10.4 112.9±10.8 117.5±10.0对照组 36.3±2.6 25.5±3.4 27.4±3.1 26.7±2.9 33.4±3.2 34.9±3.6 121.9±8.8 85.2±11.4 92.1±10.5 89.5±9.8 112.1±11.6 116.6±11.8 t值 -0.353 4.145 4.702 7.276 0.240 0.184 -0.298 4.249 4.376 7.163 0.24 0.271 P值 0.726 0.000 0.000 0.000 0.812 0.855 0.767 0.000 0.000 0.000 0.811 0.788

1.3 统计学方法 全部数据录入电脑，采用IBM SPSS Statistics 19.0统计软件进行数据统计分析处理。对性别、输血例数及疾病诊断等计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。年龄、体重、体表面积、预充液量、输血量、Hct及HC等符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较选择独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。所有统计检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预充液量、输血率及输血量比较 观察组患者输血率、预充液量及输血量均明显低于对照组（P＜0.01）。见附表2。

2.2 两组患者Hct及HC比较 CPB开始后两组患者Hct及Hb均下降，对照组下降更加明显，在CPB开始时、CPB结束时及CPB结束后1h观察组患者Hct及Hb水平明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.01）。见附表3。

3 讨论

心脏直视手术都需要体外循环的协助才能顺利完成，CPB需要使用一定比例的晶体、胶体作为预充，患者血液就会得到不同程度的稀释，出现稀释性贫血，对患者血流动力学产生一定影响，血液轻度稀释能降低外周血管循环阻力，改善微循环，过度稀释将影响组织器官血供，导致组织器官缺血缺氧，重要脏器间的血流将重新分布，部分组织器官血流相对不足，处于低灌注低代谢状态，术后各种并发症的发生率将会增加，术中稀释性贫血又是术后发生低心排的独立危险因素[3]。

逆行自体血预充术是指在转流开始前通过动脉端缓慢引流患者自体血液，使得CPB动静脉管路、动脉微栓过滤器、静脉储血室及氧合器内的晶体预充液被自体血部分替换，尽可能的用患者自体血液来替换CPB管路中的预充液，通过减少预充量来达到少用或不用血液制品的目的，RAP后Hct以及Hb都得到了提升，有效避免CPB时血液的过度稀释，可以明显提高CPB期间Hct和Hb水平[4]，RAP是安全经济有效的血液保护技术，可通过应用RAP对不使用血液制品的心脏病患者成功实施心脏手术[5]。本研究结果显示：CPB开始后两组患者Hct及Hb均下降，对照组下降更加明显，在CPB开始时、CPB结束时及CPB结束后1h观察组患者Hct及Hb水平明显高于对照组（P＜0.01），提示通过RAP可以明显增加术中Hct和Hb浓度，减轻血液稀释。

在血源紧张的今天，RAP在不输或少输血的情况下仍可维持CPB术中满意的Hct，在维持血流动力学稳定的前提下，有效地缓解了目前血制品紧张的局面，同时还避免了因输血导致的传播血源性传染病、损伤脏器等风险[6]，在提高围手术期患者的Hct、节约临床用血方面取得了良好效果[7]。本研究结果显示：观察组输血率、预充液量及输血量均明显低于对照组（P＜0.01），提示通过RAP可以明显降低输血率，减少预充液量及血液使用量。

RAP用于CPB心脏直视手术可以减少预充量及血液用量，减轻CPB时的血液稀释程度，明显提高CPB期间Hct及Hb水平。