显微外科手术在治疗大脑中动脉复杂动脉瘤中的临床评价

侯成智 杨 军 王 乙 张淑艳

（1 吉林省人民医院神经外科，吉林 长春 130021；2 甘肃省兰州市第二人民医院神经外科，甘肃 兰州 730001）

MCA复杂动脉瘤，一般情况下瘤颈稍宽，瘤壁呈粥样硬化状态，瘤腔内常常形成有血栓，甚至伴有瘤颈钙化现象，由于动脉分支常常源于动脉瘤，直接夹闭血管内栓塞难度大。对于巨大动脉瘤，若未及时给予对症治疗，2年内，病死率、致残率可达到65%～85%。因此，临床对于该病，需积极给予对症干预[1]。如今，在显微外科技术的发展推动下，血管内治疗技术的不断进步，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤治疗，有很大的进步。针对MCA复杂动脉瘤，现目前，并无统一的处理原则，其中，血管内栓塞治疗，完全栓塞率不高，容易出现并发症，且复发率高，因此，大部分临床医师及学者建议开颅手术夹闭[2]。2015年3月至2017年10月，我院将以38例患者为对象，根据患者的临床资料，探讨分析显微外科手术应用于大脑中动脉复杂动脉瘤治疗的效果。现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2015年3月至2017年10月收治的38例MCA复杂动脉瘤患者。纳入标准：①符合MCA复杂动脉瘤诊断标准，经影像学检查，确诊。②年龄25～60岁，性别不限。③本次研究过程患者均签署知情同意书，并经医学伦理委员会审核批准。④临床资料完整的患者。排除标准：①年龄＞60岁，或者年龄＜25岁的患者。②临床资料不完整的患者。③合并有其他严重肝肾等疾病的患者。38例患者中，男性有15例，女性有23例。最小25岁，最大60岁，平均（43.2±10.38）岁。26例伴有急性出血症状，Hunt-Hess分级显示，15例Ⅰ～Ⅱ级，8例Ⅲ级，3例Ⅳ级。另外，10例以言语不利、肢体麻木无力、头痛等缺血症状为主要表现，2例偶然发现。临床特征：①38例患者中，25例呈球形或者囊状动脉瘤，13例呈梭形或蛇形动脉瘤。②动脉瘤直径为12～43 mm，平均（24.1±6.07）mm。其中，27例为大型动脉瘤（＞10 mm），11例为巨大动脉瘤（＞25 mm）。③10例为M1段动脉瘤，其中，7例为M1近端，3例为M1远端；16例为MCA分叉处动脉瘤；12例M2段与远端动脉瘤。

1.2 治疗方法：本组38例患者，均行显微外科手术治疗。具体操作，如下所示：①术前检查：术前，所有患者均接受常规检查，包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、头颅CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）。术前，对手术夹闭难度进行评估过程中，需动脉搭桥治疗动脉瘤过程中，通过MR灌注加权成像（PWI），或者是CT灌注成像（CTP）及颈外动脉（ECA）检查。术前，借助超声，通过探测，对术侧颞浅动脉（STA）走行予以标记。高流量搭桥时，术前，需给予上肢尺/桡动脉（RA）造影检查。②手术操作：a.复杂动脉瘤：若能够直接夹闭，且可保留血流，则不用进行搭桥手术。反之，则需考虑重建血流。b.考虑重建血流时，先重建颅内血管，尤其是MCA分叉部位或者是M2段及远端的动脉瘤，动脉瘤切除时，给予载瘤动脉端吻合处理，或者，通过STA/RA移植，重建载瘤动脉。c.动脉瘤直接夹闭不可行，或者无法重建载瘤动脉的情况下，可考虑进行颅内外血管搭桥动脉瘤孤立术，其中，STA-MCA与ECA-RA-MCA是颅内外血管搭桥的2种主要形式。STA-MCA方式，适用于M2及远端动脉瘤，而M1与分叉部位动脉瘤，需根据术前PWI/CTP对脑血流的评估结果，若PWI/CTP结果提示病侧半球呈现出缺血低灌注现象时，可选择STAMCA搭桥方式，否则，选择ECA-RA-MCA搭桥方式。术中，用肝素盐水，予以冲洗，术后，口服100 mg/d阿司匹林片（江西制药有限责任公司，国药准字：H36020722），持续时间长达半年左右。③针对未破动脉瘤，术中，考虑进行动脉搭桥处理，术前，口服100 mg/d阿司匹林，持续1周。针对已经破裂的动脉瘤患者，伴有血肿现象，随时可能危及生命，需行急诊手术。已经破裂Hunt-HessⅠ～Ⅲ级患者，尽早进行术前评估，早期给予手术治疗。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者，待度过血管痉挛期，病情有所好转后，再行手术。

表1 38例患者手术状况分析

1.3 观察指标：术后，经DSA与CTA检查，了解患者动脉夹闭状况，分析载瘤动脉供血情况，必要时，经PWI检查，观察术区脑灌注情况。同时，应用格拉斯哥预后分级（Glasgrow outcome score，GOS）[3]，评价患者神经功能恢复状况，其中，Ⅱ～Ⅲ级，表示恢复差，Ⅳ～Ⅴ级，表示恢复良好。

2 结 果

2.1 38例患者手术状况分析：见表1。

2.2 38例患者术后恢复情况分析：见表2。本组38例患者，手术均获得成功，成功率达100%（38/38）。

表2 38例患者术后恢复情况分析

其中，8例恢复差的患者中，6例出院时恢复良好，2例表现为重度残疾。

3 讨 论

动脉瘤，是由于动脉壁出现病变或遭到损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，动脉粥样硬化、损伤、感染、免疫性疾病与先天性动脉壁结构异常等均可能导致疾病。临床上，根据动脉瘤出现的部位，可将其分为内脏动脉瘤、腹主动脉瘤、周围动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤等[4]。

大脑中动脉（MCA）复杂动脉瘤，分为3类，一是M1段动脉瘤，二是MCA交叉部动脉瘤，三是M2段及远端动脉瘤。Elsharkawy等学者[5]，将MCA M1段动脉瘤分为2种，即M1皮质支段与M1豆纹动脉段动脉瘤，而MCA分叉部，辨认时，以岛叶M2分支起点作为重要标志。Kivipelto等学者[6]，以动脉瘤在MCA中的不同位置为指标，选择不同的方式，进行治疗。近年，MCA复杂动脉瘤发病率呈现出逐年升高趋势，影响患者的日常生活，加重患者身心负担，降低患者生存质量，危害患者身心健康。因此，早期对症治疗MCA复杂动脉瘤，成为临床医师关注的焦点问题之一。

3D影像学技术的向前发展，为术前动脉瘤能否直接夹闭的判断提供了帮助，而颅内复杂动脉瘤，治疗时，以开颅直接夹闭动脉瘤与重塑载瘤动脉为首先措施。针对MCA复杂动脉瘤，在动脉瘤夹组合夹闭动脉瘤的基础上，配合载瘤动脉塑形，阻断载瘤动脉，所需时间较长，可能对脑造成缺血性损伤。针对上述情况，术中，可采取改用颅内外低流量搭桥的方式，夹闭动脉瘤，可弥补因载瘤动脉长时间阻断引起的脑血流降低，为动脉瘤分离、夹闭与载瘤动脉重塑争取更多的时间[7]。

手术直接夹闭动脉瘤或血管内治疗，不可行的状况下，可采取重建血管的方式，处理MCA复杂动脉瘤。若要重建血管，需先重建颅内血管。M1远端的动脉瘤，穿支动脉少，考虑将动脉瘤切除，缝合血管后，重塑载瘤动脉。然而，对于，M1近端动脉瘤，穿支血管多，多呈夹层动脉瘤，直接夹闭难度大，甚至无法实施，且豆纹动脉容易遭到损伤，引起神经功能障碍，复发率高。此类情况，若要进行动脉瘤直接夹闭操作，需行颅内外血管搭桥动脉瘤孤立术[8]。本次研究，回顾性分析了38例患者的临床资料，均行显微外科手术治疗。结果，29例恢复良好，8例恢复差，1例死亡。施铭岗[9]选择32例大脑中动脉复杂动脉瘤患者为对象，均行显微外科手术。结果，25例（78.1%）恢复良好，6例（18.8%）恢复差，1例（3.1%）死亡。经数据分析，本次研究与其研究结果相符。

针对颅内复杂动脉瘤，血管内治疗，完全栓塞率并不高，且容易复发。虽然，对于巨大动脉瘤，血管转流装置为其提供了新的治疗思路，但是，就目前情况分析，床突段动脉瘤或颈内动脉海绵窦段动脉瘤，转流装置较为适用，因为，此处血管内径相对粗，且分支血管并不多[10]。针对后循环动脉瘤，穿支血管多，易引起穿支血管闭塞，预后效果不理想，类似于MCA动脉瘤。同时关于破裂动脉瘤，给予转流装置治疗，仍存在争议。因此，针对MCA复杂动脉瘤，血管内技术治疗，有待改进。

综上所述，针对大脑中动脉复杂动脉瘤，显微外科手术治疗时，需根据患者实际病情，联合影像学检查结果，制定切实可行的治疗方案，保证临床疗效。关于本次研究，样本例数较少，缺乏代表性。因此，关于大脑中动脉复杂动脉瘤的显微外科手术治疗效果，还需临床进一步实践研究。