不同在线预冲方法对血液透析滤过凝血的影响对比研究

丛 敏

（辽宁省大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

血液透析滤过（hemodifiltration，HDF）是一种为了预防并延缓血液透析患者急性、慢性并发症的主要措施之一，此方法可显著提高透析的质量。在治疗过程中，主要分为两种模式，分别是前稀释和后稀释[1]。后稀释法虽然是一种能节省置换液并清除率高的模式，但是在滤器的表面，血液中的蛋白非常容易沉积而造成蛋白膜的形成，很容易发生滤器凝血现象。本研究旨在在临床型血液透析治疗的过程中，对比应用不同的在线预冲治疗方法对各项凝血相关指标、压力指标及参数之间的影响，为临床血液透析的治疗奠定基础，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年6月至2015年6月发生血液透析滤过凝血的30例患者，男性18例，女性12例。年龄26～70（44.40±12.86）岁。纳入标准：①用维持性血液透析（Hemodialysis，HD）治疗1年以上，每周用维持性血液透析治疗4次，每个月用血液透析滤过治疗2～3次；②采用抗凝的肝素钠，用维持性血液透析治疗近2个月内没有凝血现象发生，可是用血液透析滤过治疗会发生4次以上的凝血现象；③采用血流量达300 mL/min以上的自体动静脉内瘘作为血管通路。

1.2 研究方法：采用同一指标的血滤机和透析液，血滤器使用高通量聚飒膜F60S规格；利用后稀释法（置换率+超滤率）/血流量＜40%，总置换液量14～18 L；无凝血现象出现时，抗凝剂的使用剂量与血液透析中肝素钠的使用剂量相同，为28～34 mg总量，且必须在治疗前40 min停止给药。将本组的30例患者分别采用传统法和改良法两种在线预冲方法各20次。

1.2.1 传统法使用以90 mL/min速度慢灌的置换液，快充速度为300 mL/min，将气体都排出，预冲量为1200 mL。

1.2.2 改良法使用以90 mL/min速度慢灌的置换液，快充速度为300 mL/min，将超滤设定为1800 mL，先预冲2400 mL，同一时间打开肝素泵，将25 mg的肝素钠加入肝素管，20～25 min的时间进行预冲，最后用600 mL的置换液以300 mL/min的速度把存留在管道内的肝素冲干净。

1.3 效果评价标准[2]：①判断滤器凝血的标准：0级：无凝血现象，或几条纤维呈现凝血现象；1级：少量凝血，或小于15%的纤维成束状凝血；2级：有纤维凝血，介于15%～60%；3级：纤维凝血＞60%；其中严重凝血范畴包括2级和3级。②超滤量：在患者体内有多余水量脱出进行治疗的过程中，对滤器凝血现象的出现在一定程度上会产生影响。③置换液总量：由血液透析滤过机器生成的，其组成成分与细胞外液相同，可直接补入患者体内的液体总量，液体具有无菌、无致热源和无内毒素，滤器凝血可直接影响液体量。④跨膜压：指滤过器和或透析器半透膜两侧的液体静压，由血液侧静压和透析液侧负压的绝对值相加所得。⑤静脉压：指血液从透析器内流出返回至患者静脉血管内压力。

1.4 统计学方法：采用SPSS 21.0软件对上述研究结果进行统计学分析处理，计量资料以均值±标准差或百分比表示，计量资料组间采用t和秩和检验表示组间差异，P＜0.05：有统计学差异。

2 结 果

2.1 两种在线预冲方法滤器凝血等级比较：结果显示，改良法0级、1级、2级、3级分别为95（48.00%）、83（42.00%）、32（16.00%）、4（2.00%），传统法对应数据为：60（29.50%）、58（29.00%）、76（38.00%）、13（6.50%），可见，将两种在线预冲方法进行对比，使用改良法的滤器2、3级凝血出现的次数少于传统法，差异显著，P＜0.05。

2.2 两种在线预冲方法各治疗参数与压力指标比较：使用改良法置换出的液体总量多于传统法，跨膜压和静脉压值都比传统法低，差异显著，P＜0.05。见表1。

3 讨 论

在本研究中，予以不同的治疗方案后，经改良法在线预冲治疗的试验组患者的凝血程度显著低于对照组（P＜0.01），但置换液体的总量却显著多于对照组，差异显著（P＜0.01）；跨膜压和静脉压值小于传统法（P＜0.01）。上述结果均说明，能较好预防凝血发生的是改良法。原因有下面两点：①改良法使血滤器完全变湿：预冲中，将超滤设置成一定值，使膜外面的压力增大，预冲液更容易进入半透膜，能更彻底的把膜内外气体排出，使气血界面出现的概率降低，从而完全使膜内外变湿；另外，预冲总量提高至3500 mL，把膜内纤维完全变湿，进而提高膜的通透性，使膜的生物相容性大幅度增大，有效降低了预冲治疗对人体凝血系统的刺激，健儿减少发生纤维细小阻塞，充分保证了滤器的有效面积[3-4]。②在预冲中肝素钠起到积极的作用：膜表面带有的不同基团是因为膜材料分子化学结构和极化作用而产生的，在正负电荷或分子间力的相互作用下，致使在膜材料的表面形成一定的吸附能力。基于上述特点，在预冲治疗之前，应先予以滤 器接触的20 mg肝素钠，由于肝素带有负电荷能快速吸附在膜表面，从而使滤器表面血液中蛋白的沉积减少，使凝血出现的概率降低。至此，将未吸附于滤器膜上多余的肝素钠用600 mL预充液冲掉，使出血、血小板减少、过敏反应、骨质疏松等由肝素钠引起的不良反应不会发生[5-6]。本研究使传统在线预冲方法，更完全的使滤器膜变湿，使肝素钠在预冲中更充分的发挥抗凝作用，能够更加有效的利用滤器的有用面积，使凝血现象的发生极大的降低，让置换液能更加快速有效的补入，从而使治疗的效果得到保障。

表1 两种在线预冲方法各治疗参数与压力指标比较

表1 两种在线预冲方法各治疗参数与压力指标比较

项目 总例次(n) 超滤量(kg) 置换液总量(L) 跨膜压(mm Hg) 静脉压(mm Hg)改良法 300 3.93±0.70 15.84±0.65 198.32±49.75 159.54±52.12传统法 300 3.99±0.62 15.58±0.74 265.23±78.47 245.53±67.38 t值 - 0.928 7.099 11.638 12.454 P值 - 0.485 0.000 0.000 0.000