鼻内镜下电凝烧灼与钬激光治疗难治性鼻出血的临床疗效及出血特点分析

吕春江 张兴杰

（南京医科大学附属无锡二院，江苏 无锡 214000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，大多数患者经过局部压迫、鼻腔填塞、血管收缩药物、镇静药物等保守治疗可以治愈，还有一部分鼻出血患者出血部位比较隐蔽、出血凶猛、无规律性、前鼻镜下不易观察，应用传统止血方法效果不佳，临床上将其称为难治性鼻出血（intractable epistaxis）[1-3]。长期以来，前后鼻孔填塞术是控制难治性鼻出血最常用的方法。但该法盲目性大、失败率高、患者痛苦大及并发症发生率高。近年来鼻内镜下结合电凝、微波、激光、等离子止血等方法逐渐成为治疗鼻出血的主要方法。本文选取2015年3月至2017年3月在南京医科大学附属无锡二院耳鼻咽喉科就诊的42例难治性鼻出血患者资料分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：42例患者，男25例，女17例；年龄29～84岁，平均52.7岁。所有病例均经规范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）仍有鼻腔反复鼻出血。其中15例合并高血压病史，8例合并糖尿病史，病例选择上所有患者均无血液系统疾病，凝血功能及血小板均正常，均无外伤、手术史，无鼻腔、鼻窦、息肉、鼻咽部良恶性肿瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法：将符合标准的难治性鼻出血患者采用随机数字表法分为鼻内镜下电凝组和钬激光组。电凝组22例，其中男性13例，女性9例；年龄31～84岁，平均（47.27±11.29）岁；电凝组20例，其中男性12例，女性8例；年龄29～83岁，平均（45.62±10.45）岁；两组患者在年龄、性别构成比、出血部位、合并全身其他疾病、住院时间等均无显著性差异，具有可比性。

1.2.2 治疗方法：治疗前，患者如有失血性休克、严重贫血应先予纠正，合并有高血压、糖尿病常规控制血压、血糖。取仰卧位，由前向后依次取出前鼻孔及鼻道填塞物，边抽边观察，不要一次性全部取出，避免鼻腔大量出血。以1%地卡因10 mL加0.1%肾上腺素2 mL棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，明确出血点后，电凝组采用带吸引剥离子（桐庐尖端内窥镜有限公司），外套绝缘管在末端露出吸引头0.2 cm，近端接高频电刀，调功率为55 W；激光组采用脉冲YAG 激光治疗机（美国科以人医疗激光公司）对出血部位进行凝固，功率16～160 mJ，频率30 Hz。凝固到黏膜变为白色时停止。术后手术创面填塞软化明胶海绵2～3片。

1.3 治疗效果评价：随访观察患者3个月，评价患者疗效。治愈：治疗后3个月未出现鼻出血，黏膜恢复好；好转：治疗后出血频率及出血量明显减少，黏膜恢复可，无糜烂、溃疡等病变；无效：出血频率、出血量与治疗前相比改善不明显或加重。治愈率和好转率合称为有效率。

表1 两组患者的一般资料及疗效（

表1 两组患者的一般资料及疗效（

比较指标 电凝组 钬激光组 F χ2 P男/女(例) 12 /10 10/10 - - -合并糖尿病(例) 3 2 - 0.132 2.464合并鼻中隔弯曲(例) 4 4 - 0.002 8.163合并服用阿司匹林(例) 3 2 - 0.132 2.464年龄(岁) 47.27±11.29 45.62±10.45 1.061 - 0.157平均动脉压(mm Hg) 124.42±11.43 125.03±10.89 0.473 - 0.724住院时间(d) 5.27±1.35 5.06±1.42 0.851 - 0.304术中出血量(mL) 30.59±40.21 59.63±50.27 6.926 - 0.033止血时间(min) 5.35±4.69 13.12±3.54 7.443 - 0.008

2 结 果

2.1 一般情况：两组患者性别、年龄、住院时间、血压及其他因素的分析，无统计学差异，组间资料具有可比性（P＞0.05），见表1。电凝组的术中出血量和止血时间均明显低于激光组（P＜0.05），见表1。

2.2 治愈率及黏膜恢复情况有明显差异：随访3个月后，鼻内镜下电凝止血组治愈率为90.91%（20/22），另两例有间断渗血，但较前明显减轻，有效率为100%；钬激光治疗组患者，治愈率为65.0%（13/20），有效率为75.0%（15/20），5例治疗无效，后采用电凝止血后治愈。两组患者的治愈率及有效率差异有统计学意义（P=0.037）。见表2。

3 讨 论

鼻出血是临床常见疾病，可分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。以往多认为鼻腔深部出血主要来源于鼻腔后部的吴氏静脉丛，这种沿用已久的观念实际上并非正确，杨大章等[1-2]认为静脉丛的静脉压力低，顺应性好，出血少见，而动脉由于力高，血管壁粥样硬化，在临床上观察到的顽固性出血多为动脉引起。

鼻腔前部出血容易看到，通过局部烧灼或压迫即可止血，顽固性鼻出血患者病因复杂，常伴高血压、糖尿病等全身性疾病[2]。难治性鼻出血的传统治疗方法是前后鼻孔填塞，该方法治疗鼻出血有一定疗效，但属盲目性，填塞时患者痛苦大，精神紧张，易引起血压升高，加剧出血，造成填塞不紧、止血不彻底等问题，再出血发生率较高，且可能会引起鼻中隔穿孔、鼻中隔黏膜坏死、鼻窦炎、昏厥、感染性休克等严重并发症[3-5]。

鼻内镜下治疗鼻出血有多角度、照明好、视野清晰、能放大、准确定位出血位置、减轻患者的痛苦、减少严重并发症等优点。近些年在临床上得到了广泛的应用[6-9]。鼻内镜只是提供了寻找出血点的方法，但采用何种方式止血其治疗结果有所不同。本文对电凝组和钬激光组的治疗效果对比，发现电凝组在术中止血时间、术中出血量及术后治愈率均优于钬激光治疗组。原因可能如下[8,10]：①钬激光其能量主要呈纵向辐射，对周围辐射小，凝固面积小，止血过程中易发生再出血，致使视野不清，血液吸收能量造成止血困难。②电凝止血采用的是高频电刀连接带吸引器剥离子，术中可边吸引边止血，术野清晰，且吸引头有效接触面积较大，热量均布分散，可直接附着出血面进行烧灼，对深层组织创伤小。③多数顽固性鼻出血出血点位于鼻腔后端等较隐蔽处，空间狭小，出血量大易遮挡视野，血液易附着于内镜，需反复清理镜头，增加操作时间，鼻腔黏膜额外损伤及止血操作时间增加，导致治疗效果欠佳，甚至失败。

钬激光属不可见红外光，穿透力强，热效应明显，可迅速导致蛋白质变性、凝固，血管内水分蒸发导致封闭血管。在鼻内镜下，钬激光可对出血点能准确地烧灼，不可对出血点进行反复烧灼，这是因为激光可直接破坏鼻黏膜，造成周围组织纤维化及挛缩，导致术后黏膜上皮再生功能较差[10]。本组研究中因患者术中止血过程中因反复采用钬激光烧灼，术中出现鼻中隔穿孔，3个月后随诊发现穿孔周围瘢痕组织增生明显，同时黏膜下组织被肉芽组织替代，患者出现了明显的鼻腔干燥、呼吸不适感，术后一年行鼻中隔穿孔修补术后症状改善。

通过本文研究，我们认为鼻内镜下采用电凝法治疗顽固性鼻出血的止血时间、术中出血量和治疗效果明显优于激光治疗。其无需高新技术，简单易操作，治疗效果好，值得在临床推广应用。在内镜下止血时应当重点查看下鼻道穹隆部、中鼻道后上部、嗅裂等易出血部位，对合并鼻中隔弯曲、下鼻甲肥厚等患者，如难以找到出血点，必要时需行鼻中隔矫正及下鼻甲移位，达到止血的目的。