大病医疗保险与商业保险融合发展研究

李红宽，罗 遐

(安徽大学管理学院，安徽 合肥 230601)

2015年，国务院办公厅颁布了《关于全面实施城乡居民大病保险工作的指导意见》(〔2015〕57号)，至此大病保险开始成为一项普遍实施的制度。该制度引入商业保险公司进行承办管理，创新了经办管理体制机制，探索了“社商”合作机制[1]。商业保险公司承办大病医疗保险，不仅有效地提高了我国居民医疗保障水平，缓解重特大病患者“因病致贫、因病返贫”的现象，同时推动了商业保险与社会医疗保险融合运行，也标志着商业保险与社会医疗保险的有效衔接取得了较大进展。各商业保险公司为积极响应党中央的号召，主动承担更多、更为广泛的社会责任。据《中国保险企业社会责任蓝皮书(2016)》报道，截止到2016年，全国已经有17家保险公司在31个省市区承办起了大病保险业务，覆盖人群高达9.7亿人[2]。尽管在实践中，我国商业保险与社会医疗保险之间形成了多种融合模式，但是社会医疗保险和商业保险关系仍存在问题，二者如何融合发展仍然存在诸多争议。本文对现有的大病医疗保险与商业保险的融合模式及合作效应进行分析，以促进二者健康持续的融合发展。

1 我国大病医疗保险改革发展历程

根据制度设计，我国城乡居民大病保险是“基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新制度性安排”[3]，减轻城乡居民大病患者的经济负担。因此，对我国大病医疗保险相关改革发展的研究应立足于基本医疗保险制度的建立与发展。

我国基本医疗保险发展起始于1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该决定的发布使得我国在基本医疗保险方面迈出了新的一步，填补了该领域的空白[4]。2003年，国务院办公厅发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，意见的出台正式将农村居民基本医疗保险纳入到国家发展改革体系中，完善了我国现有基本医疗保险制度。2007年，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险的试点工作意见》，从制度上实现了我国城镇职工、城镇居民、农村居民三类人群的基本医疗保险体系的全覆盖。由于我国这三大医疗保险制度在实施时坚持“广覆盖、保基本”的原则，为有效地控制医疗保险统筹基金的使用，设置起付线、封顶线和医疗消费的共付机制等措施，因此导致城镇居民医疗保险和新农合制度覆盖下的大病患者的个人承担过重，出现因重特大病返贫致贫的问题，基本医疗保险无法发挥医疗保险具有的风险分散以及补偿机制作用。在这种背景下，大病医疗保险应运而生。

2012年8月，为进一步深化改革我国当前城乡居民基本医疗保险制度，建立纵向多层次联合发展机制的医疗保障体系，保证大病患者就医保障权益，国家发改委联合卫生部等六部门共同出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号，以下简称意见)。意见指出大病医疗保险是“推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径”[5]。2015年7月，国务院办公厅再次发布《关于全面实施城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医疗保险的实施再次被推到构建完善医疗卫生体制改革中，确立了大病医疗保险在社会基本医疗保险中的地位[6]。两个指导意见中规定了大病医疗保险的基本原则、筹资机制、保障内容以及承办方式等(见表1)，明确指出了大病医疗保险的供求主体、供求方式、资金的来源及使用，各责任主体的职责等，这为后续大病医疗保险的发展模式、发展方向以及构建大病医疗保险管理体系指明了方向。2017年10月，习近平总书记在党的十九大报告中指出，要积极完善当前大病医疗保险制度，保障人民群众基本权益，切实落实医疗保障所带来的相关利益。

表1 大病医疗医疗保险相关内容概括

资料来源：根据《六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险工作的指导意见》整理所得。

2 现有大病医疗保险与商业保险融合模式分析

由于地域间的差异，大病医疗保险无论是筹资渠道还是保障水平在各地的实施与推行中都存在一定的差异，能否制定科学、合理的大病医疗保险筹资标准，建立有效的服务保障模式将直接决定着各地区大病医疗保险的发展前景以及大病医疗保险的支付总量[7]。随着大病医疗保险政策的持续推广，在全国范围也催生了相应模式的产生，其中大病医疗保险与商业保险融合最为典型的模式有3种，即契约服务模式、商代合同模式以及共保联办模式[8]。

2.1 契约服务模式

契约服务模式，即政府按照一定的标准从城乡居民基本医疗保险基金结余中按照一定的比例提取一部分基金，作为大病医疗保险资金的来源，通过招标、投标的方式与相关商业保险机构签订服务模式。这是政府购买服务或服务外包的形式，实践典型也被称为“湛江模式”、“太仓模式”。在该模式下，政府扮演的角色为“投保人”，商业保险机构扮演的则是“受托人”，双方通过相关契约合同规定相关保险责任、服务行为、补偿比例以及保险公司如何与参保人员进行相关费用的报销等[9]。在契约服务模式中，医疗保险基金的自负盈亏风险由政府负责，商业保险机构通过收取一定的管理费用来维持自己的运营成本，不承担任何风险。契约服务模式拓宽了医疗保险服务范围，使得参与城乡基本医疗保险的居民在患有大病时有了更为安全的保障。但是在该种模式中，商业保险机构的运行收入低下且来源单一，难以维持商业保险机构的正常运行，可能会削弱商业保险经办机构的积极性[10]。同时，当市场经济出现一定波动时，这种由政府参与的购买服务模式可能难以保证服务质量的持续性、稳定性、有效性。而且，现阶段商业保险经办医疗保险的经验不足、人力缺乏、专业化程度不高等问题[11]，可能在一定程度上会影响服务质量。

2.2 商代合同模式

商代合同模式，即政府扮演引导者、筹资支持者，真正的保险双方是城乡居民与商业保险机构，这种模式的典型代表是楚雄州和襄阳市。政府通过制定相关优惠支持政策，鼓励城乡居民积极参加，城乡居民缴纳一定的费用，根据自身的需求与商业保险机构签订相关医疗保障合同，当城乡居民有相关医疗保障需求时，根据双方签订的保险合同进行相关的补偿。其中，缴纳的保险费用归保险机构进行运营，资金的自负盈亏由保险机构进行承担。如果年度内保险机构出现亏损状态时，次年，商业保险机构会根据相应的情况对保险费用的起付线或者报销比例等进行相应的调整；如果年度内基金有结余，保险机构可在次年适当调整保险基金的征缴额度或将基金的结余部分作为大病医疗保险的补充调节基金，可返回该用户的大病医疗保险账户中[8]。在这种服务模式中，城乡居民与商业保险机构构成合同双方，政府担任的是一种隐性筹资者的角色，只进行上层决策的制定，其余的交给商业保险机构，这种放权政策的实施有利于调动商业保险机构的积极性。但是，由于这种商代合同模式缺少相关监督主体，难免会引起道德风险问题[12]，如城乡居民为了得到更多的补偿会联合医务工作者进行保险基金的套现问题，这样给商业保险机构带来资金上的压力；同时，商代合同模式鼓励城乡居民积极参加商业保险，多投资多收益的商业化模式与现存的基本医疗保险制度之间产生一种张力，难以保证公平公正。无论是对于现有的基本医疗保险还是商代合作模式的大病医疗保险都会产生一定的影响，给我国基本医疗保险的改革与发展带来了阻力。

2.3 共保联办模式

共保联办模式，即社保相关部门与商业保险机构关于大病医疗保险达成共识，共同承担责任，共同经营，通过统一管理标准、统一征缴费用、统一支付标准、统一实现人员的调配[8]。这种融合模式实现了社保相关部门与商业保险机构之间的优势互补，在运行操作上更具可行性，而且共保联办模式有助于降低政府相关部门的运行成本，提高运行效率，也降低相关风险，实现可持续性发展。但是，由于共保联办模式的发展是与政府支持密切相关，当政府迫于某种经济压力亦或是政策支持力度的降低都会直接影响该种模式的发展，也会给商业保险机构带来“生存压力”[13]。过度依赖政府的行为也会使保险机构在整个合作中缺乏主动性、积极性，不利于相关合作的展开[14]。从公平理论视角出发，无论是对于政府还是商业保险机构，该种模式的存在由于权力与责任间的不对等，难以保证合作的持久性。

3 商业保险与大病医疗保险融合模式中存在的问题

3.1 资金风险管理问题

大病医疗保险资金的来源以及筹资标准和保障水平关系到大病医疗保险的基本运行状况，也是开展城乡居民大病医疗保险的前提基础。当前，大病医疗保险资金主要来源于基本医疗保险基金的结余，为大病医疗保险提供了财政基础。国家统计局网站显示，从2011-2016年我国城镇居民基本医疗保险基金结余逐年递增(见表2)，这为大病医疗保险资金的来源提供了保障。但是从长期来看，由于受全球经济不稳定发展影响使得大病医疗保险面临着资金风险，以及人口老龄化等一系列外界因素的影响[10]，而且在合作模式中有部分资金交由商业保险机构进行投资运营，在体系不健全情况下容易导致现有医疗保险基金结余出现赤字现象。这将严重影响大病医疗保险的持续性，不仅降低了现有的基本医疗保险的服务质量，还有可能给现有的基本医疗保险带来一定的资金短缺风险，造成现有服务水平的下降，形成一种两难境地。

表2 城镇居民基本医疗保险基金结余情况

根据数据来源：国家统计局网站相关资料整理所得。

3.2 对商业保险机构的监管机制不完善

商业保险机构在大病医疗保险与商业保险融合发展过程中起到了至关重要的作用，无论是作为“受托人”还是“保险人”，商业保险机构运行的好坏直接关系到“被保险人”的切身利益是否得到应有的保障，也直接关系到与之合作的政府形象的塑造。随着放管服政策的开展，扁平化管理体制应运而生，大病医疗保险与商业保险融合发展模式即是具体体现之一。但是，对于大病医疗保险与商业保险融合发展三种模式而言，商业保险机构与政府相关部门基本是最直接的“买卖双方”，现阶段《社会保险法》、《保险法》等相关法律法规对于商业保险机构的监督管理并不适用，造成商业保险机构权利与义务不对等，商业保险机构准入门槛低，而且服务质量难以保证，在实际操作中可能出现欺诈、推诿以及不作为等乱象。政府对商业保险机构监管机制不完善，有些地方存在监管手段较为原始(以人盯人为主)，信息系统和信息化管理程度不足，监管难等问题[1]，给大病医疗保险的实施带来阻力。

3.3 政府相关部门与商业保险机构角色定位不同

大病医疗保险作为基本医疗保险的延伸品，保障对象是患有大病的城乡居民。商业保险更多的是作为意外保障的存在，一直秉承的是“投资与收益成正比”的盈利理念，两者若能够有效融合将有效缓解城乡居民高昂的医疗费用带来的经济压力。但在现实中，代表大病医疗保险的政府相关部门与商业保险所对应的商业保险机构形成“各自为政”的局面。政府相关部门作为“投保人”或“引导者”角色出现，代表着城乡居民的直接利益，政策制定的出发点是为了提高基本医疗保险保障能力，减轻当前城乡居民高昂的医疗费用负担。商业保险机构作为“保险人”或“受托人”的角色出现，它既要为城乡居民提供医疗保障，也要使自身利益最大化，矛盾经济体的存在导致商业保险机构进退两难。两者由于受到角色扮演的牵制以及利益的驱使导致角色定位不同，所承担的责任存在着显著差异，这就造成分工不对等、权限不清、信息不明等问题，政府相关部门的大包大揽与商业保险机构“以营利为目的”的理念直接存在冲突。

3.4 商业保险机构自身发展问题

实现最大化的商业价值是商业保险机构追逐的最根本利益，也是商业保险机构生存与发展的必要条件。在大病医疗保险实施初期，相关指导文件就已表明“保本微利”是商业保险与大病医疗保险融合发展的基础，这与商业保险机构的运营初衷相违背，给商业保险机构的发展带来阻碍。同时，由于在合作过程中，商业保险机构需要承担一定的资金运营风险以及自负盈亏，直接削弱了商业保险机构的积极性。因此，确定商业保险机构发展方向，维护商业保险机构自身的利益是大病医疗保险与商业保险合作稳定的前提。

4 促进大病医疗保险与商业保险融合发展的建议

大病医疗保险与商业保险融合发展因其时间短、任务重、需求大等特点，随着时间的推移不断地暴露出一些问题，这些问题可以通过以下途径予以减缓。

4.1 拓宽资金来源渠道，加大资金管理力度

拓宽资金来源渠道不仅可以规避现有基本医疗保险存在的各种内在风险，还可以确保大病医疗保险的稳定性。从政府部门角度来说，对结余的医疗保险基金进行合理操作，保证结余基金的保值增值，提高基本医疗保障水平，减少采用结余基金作为大病医疗保险基金的来源，避免“逆向补贴”或“成本转嫁”风险的存在；从社会角度来说，设立优惠补偿机制，合理引进社会力量参与大病医疗保险资金筹资，对参与筹资的社会部门给予一定的政策支持，对盈余的资金根据筹资比例给予一定的分红福利；从个人角度来说，根据自身条件购买相关商业保险，提高保障水平，减轻现有基本医疗保险的压力。

在资金管理方面，设立大病医疗保险资金专门管理账户，严格控制资金额的流入与流出，做到大病医疗保险资金使用的公开、透明。而且，根据经济市场的发展趋势以及资金“投入—产出”效应作出及时评断，确保大病医疗保险资金的合理、安全、高效运行。在资金风险承担方面，立足于责任主体，做到权利与义务对等原则，杜绝因主体责任不清或因意识不强造成大病医疗保险资金不合理使用，同时要严格把控道德风险的存在。

4.2 建立健全监督保障机制

监督保障机制的建立健全有利于“社商”融合发展，也有利于相关利益者的合法利益得到有效保障。在大病医疗保险与商业保险融合发展过程中我们应在现有法律法规的基础上建立健全监督保障机制。对于政府相关部门，确定他们的主导地位，合理划分他们应尽的责任，将更多的自主权下放至商业保险机构，提高他们的自主性与积极性；对于商业保险机构，按照相应的契约条例提供服务，接受相关的法律监督与监管，引进城乡居民作为第三方监督，合理行使监督反馈职能，发现问题、反馈问题。在权力分配上做到人尽其用，避免人力资源的浪费以及不合理的使用。同时，加强信息公开制度建设，公布与商业保险机构合作的协议条约，让城乡居民了解自己的合法权益，对违反约定的商业保险机构采取黑名单措施，确保服务质量不受外界因素的影响。

4.3 严格把好商业保险机构准入门槛

严格把好商业保险准入门槛，这是大病医疗保险与商业保险高效融合发展的前提条件。无论是现有的契约服务模式、商代合同模式，还是共保联办模式，商业保险机构作为服务方，商业保险机构的现有发展规模、发展潜力、现有的技术支撑以及服务水平如何都直接影响着制度的发展运行。严格把关商业保险机构准入机制是指在合作渠道上加大审查力度，公布商业保险机构详细信息，公开招标相关合作的保险机构，营造公平、公正的竞争环境，提升保险机构运营的透明度；提升商业保险机构队伍人员专业素质，提供相关的精算、信息敏锐度等必要的技术支持，不断丰富服务内容，为大病医疗保险与商业保险机构融合发展带来更加高效、可持续的发展。

4.4 准确定位政府相关部门与商业保险机构职责所在

在面对高昂医疗费用时，基本医疗保险在保障水平上显得有些捉襟见肘。大病医疗保险的出台虽在一定程度上解决了基本医疗保险存在的短缺问题，但是由于大病医疗保险始终是基本医疗保险的延伸产品，而且属于公共产品。所以，应积极完善当前医疗保险相关制度体系，保证大病医疗保险的社会保险基本属性，积极引进商业保险作为大病医疗保险的补助剂。首先，明确政府相关部门的主导地位，从宏观上把控合作的方向，将更多的自主权下放到商业保险机构，调动商业保险机构的积极性，这样不仅可以减轻政府相关部门的工作压力，还可以促进商业保险机构的发展，实现可持续性。其次，要合理定位双方的合作基础，明确双方的职责所在，合理规划相关合作项目，按照签订的条约进行合作。最后，商业保险机构应立足于自身发展，着眼于长远，合理处理好合作关系，塑造一个正确、可靠的商业形象。

4.5 构建动态风险调整机制

动态风险调整机制是为了应对金融市场的不稳定造成的大病医疗保险基金的自负盈亏给政府部门以及商业保险机构带来的经济压力，同时也是实时根据经济水平提供相适应的服务。加强风险调控职能，通过设置动态调整机制，对年末相关费用进行统计分析，计算该年度的风险指数，合理预判下年相关指数变化，根据预测结果进行动态调整。同时，构建政府部门、商业保险机构以及城乡居民三方联动机制，相互监督，并根据不同阶段对政策进行微调整，对于商业保险机构不合理行为进行及时制止，加强风险管控，避免风险转嫁，实现“利益共享，风险共担”。

大病医疗保险与商业保险融合发展将是我国医疗保障改革中不可阻止的交互方式，无论是从社会的保障层次还是服务内容的多样化，大病医疗保险与商业保险融合发展具有广阔的前景。因此，我们需立足于两者的各自特点，秉持公平公正合作原则，因地制宜，制定合适的商保合办机制，确保服务质量的高效及政策的可持续性，实现城乡居民与商业保险机构双赢局面。