2009-2015年我国省域间卫生人力资源分布公平性及分解

卢若艳，林燕羡

(1.福建医科大学公共卫生学院卫生管理学系，福建 福州 350108；2.福建医科大学卫生政策研究中心，福建 福州 350108)

中国的卫生人力市场在近些年里发生了深刻的变化，这源于医学教育体系大规模扩大招生人数的改革，近十几年来医务人员数量显著增长。与此同时，自2009年新医改以来，在以政府为主导的多元卫生投入机制下，我国卫生人力资源分布的公平性如何值得关注。以往的研究多从人口、地理面积、经济发展水平等3个维度分别分析卫生人力资源配置的公平性[1，2]，本文拟采用集中指数法，在比较自新医改以来我国省域间的卫生人力资源分布公平性变化的基础上，采用集中指数分解法进一步测量各因素对“不公平性”的贡献，以期为相关政策的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 资料来源

本文选取我国31个省、自治区、直辖市(香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省数据未纳入)的卫生人员数、卫技人员数、执业(助理)医生数、注册护士数为卫生人力资源分布的主要指标，数据来源于2010-2016年《中国卫生统计年鉴》《中国卫生与计划生育统计年鉴》；经济、人口、地理面积等数据主要来源于2010-2016年《中国统计年鉴》。

1.2 评价方法

1.2.1 集中曲线和集中指数

采用集中指数评估不同经济水平的省域间的卫生人力资源分布公平性。集中曲线的横坐标是按照经济水平排序后的人口累积百分比，纵坐标是卫生人力累积百分比[3]。集中指数是集中曲线和对角线之间面积的两倍。当集中指数为0时说明绝对的公平，为1或-1时说明绝对的不公平。

1.2.2 集中指数分解

2003年Wagstaff[5]提出了集中指数分解法，即将集中指数分解为各影响因素对不平等性的贡献。本文以卫生人力资源量为因变量，采用线性回归模型拟合[6]：

yi=a+∑kβkxki+εi

(1)

式中，yi是卫生人力，βk是回归系数，ε是残差项，则集中指数分解[5]如下：

(2)

1.3 统计分析

采用Stata 12.0软件计算集中指数，并进行统计分析。

2 结果

2.1 卫生人力资源分布现状及区域差异

2009-2015年我国卫生人力资源数量逐年上升，均已达到《医药卫生中长期人才发展规划(2011-2020年)》中的2015年中期目标值。但东、中、西部地区卫生人力资源仍存在差异，东部地区的每千人口的卫生技术人员数、执业(助理)医生数、注册护士数均高于中西部地区，见表1。

表1 2009-2015年我国卫生人力资源分布现状

注：数据来源于《中国卫生统计年鉴》或《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

2.2 省域间卫生人力资源分布公平性

2009-2015年间，我国省域间卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医生、注册护士分布的集中指数均为正值，但呈现逐年下降趋势(图1)。2009年，4类卫生人力的集中指数均为正值且大于0.1，说明人力资源分布更倾向于经济发达省份。新医改后这4类卫生人力的集中指数均逐年下降，提示省域间卫生人力资源的公平性较之前有所改善，其中以卫生人员的集中指数最低，而注册护士的集中指数相对最高。

2.3 卫生人力资源分布公平性分解

在模型拟合的基础上，对2015年的执业(助理)医生、注册护士分布的集中指数进一步分解，结果显示GDP和人口数是影响卫生人力资源分布的主要因素，贡献率均为正值，增加了偏富裕地区的不平等性。其中，GDP的贡献率最高，对执业(助理)医生、注册护士不平等性的贡献率分别为54.06%和96.47%，人口数的贡献率则为26.51%和17.5%，见表2。

图1 2009-2015年我国省域间主要卫生人力配置的集中指数表2 卫生人力资源分布不平等性分解结果

变量执业(助理)医师注册护士弹性系数贡献贡献率/%弹性系数贡献贡献率/%GDP 0.19144*0.0459554.06 0.34962**0.08392 96.47人口数0.85930**0.0225326.510.58046**0.01522 17.50地理面积0.00949-0.00234-2.76-0.02668 0.00660 7.58出生数-0.196220.007849.23-0.13910 0.00556 6.39死亡数0.124550.000250.30-0.08044 -0.00016 -0.19围产儿死亡数-0.308070.0359442.280.02096 -0.00245 -2.81孕产妇死亡数0.00083-0.00020-0.230.11030 -0.02613 -30.03

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论及建议

3.1 我国卫生人力资源分布的公平性有所改善

我国卫生人力资源配置受区域卫生规划的指导，但是各地区最终的卫生人力资源分布受到多种因素的影响，卫生人力资源分布在不同地区存在差异。有研究结果显示：在新医改前的20年间，基于经济发展水平的卫生人力配置基尼系数一直在国际公平警戒线0.4周围波动[7]。而本文采用了对经济水平更为敏感的集中指数对2009年新医改以来省域间卫生人力资源分布公平性进行测量，显示公平性呈现逐年改善趋势。这与兰蓝[8]等人的研究结果一致。剖析原因可能与新医改的系列举措有关：(1)坚持政府主导，强化政府责任，加强各级政府在规划、筹资等方面的职责，坚持“公益性”的改革措施，为促进公平性奠定了基础；(2)以完善医疗卫生服务体系为改革重点内容，强化区域卫生规划，强调将新增资源重点投向薄弱地区和环节，并建立资源配置监督评价机制等做法确保了公平性；(3)加强医药卫生人才队伍建设，制定优惠政策稳定并发展基层卫生人才队伍，并尝试建立符合行业特点的医务人员薪酬制度等举措进一步促进了公平性。

3.2 不同类别的卫生人力资源分布公平性仍有差异

从卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医生、注册护士这4类指标7年间集中指数的比较来看，卫生人员的集中指数始终相对最低。结合卫生技术人员的集中指数值分析，提示我们在加入了管理人员、工勤技术人员以及其他技术人员后，省域间总的卫生人员的分布相对更为公平。而集中指数最高的是注册护士，意味着经济发达地区分布了更多的护士资源且这种不平等性是4类卫生资源分布中最突出的。这与夏冕[9]等人的研究结果一致。但是从集中指数的下降趋势来看，这7年间护士公平性的改善速度最快，执业(助理)医生的改善速度最慢。执业(助理)医生和注册护士是卫生技术人员构成中最核心的部分，其分布的公平合理与否对我国卫生事业的协调发展意义重大，应重点改善这2类资源分布的公平性。

3.3 经济实力对省域间卫生人力资源分布“不平等性”的贡献最大

一个地区的社会经济水平、人口因素、健康因素等都会对卫生人力资源分布产生影响，但在控制了人口因素、健康因素等“需要变量”后，仅仅由社会经济水平所导致的不平等性是不太合理的[10]。本文对执业(助理)医生、注册护士分布的集中指数进行分解，结果显示54.06%的执业(助理)医生分布结果“不平等性”和96.47%的注册护士分布结果“不平等性”可以由各省的经济实力来解释，其次才是人口数，分别可以解释26.51%和17.5%的“不平等性”。可见与人口数等“合理因素”的作用相比，经济水平仍然是影响我国卫生人力资源分布公平性的最主要因素。虽然这种“不公平性”不能说是完全不合理的(如经济水平会影响居民的卫生服务需要向卫生服务需求转化)，但作为影响我国卫生资源配置的最主要因素仍应该引起重视。建议：①逐步缩小地区间的贫富差距；②经济欠发达的省份应更注重对卫生人才的优惠政策倾斜以增加吸引力；③在经济欠发达的省份可适当扩大高等医学教育总量，特别是发展护士职业教育。

4 局限性分析

本文仅以省域为单位对省域内总的卫生人力资源公平行进行分析，对不同省际的城乡之间的卫生人力资源公平性未涉及，在今后的研究中可进一步完善。此外，由于无法准确获得各省份人群健康状况的准确数据(如患病率等)，本文以出生数、死亡数、围产儿死亡数、孕产妇死亡数等指标来替代，这可能对最终分解结果造成一定的影响，在今后条件许可的情况下可进一步加以验证。