陕西省流动人口健康知识水平与影响因素——基于健康资源供给的多层模型研究

杨 博，张 楠

（陕西师范大学国际商学院，西安710119）

一、引言

人口健康是实现“2030健康中国”战略的重要体现，而弱势人群健康问题为实现全民健康目标形成了阻力。其中，流动人口一直是弱势群体健康议题的焦点人群。中国人口流动主要是从健康资源短缺的农村流入健康资源相对充裕的城镇，从健康资源供给劣势省份流入健康资源供给相对良好的省份[1]，流动人口在流入地的健康资源获取较为困难，他们在疾病风险中非常脆弱，特别是职业病、传染病和心理疾病很容易形成聚集和传播，影响社会整体健康水平[2]。为了改善流动人口健康，除了增加健康与医疗资源之外，提升健康知识是短期内迅速改善流动人口健康水平的重要途径[3]。摸清流动人口的健康知识水平有助于了解流动人口在传染病、职业病和心理疾病等健康风险中的脆弱性，及时掌握健康现状与潜在风险；同时也有助于在流入地探索健康资源的供给途径，尽快改善流动人口健康状况。因此，流动人口健康知识水平是分析该群体健康议题的重要指标。

陕西省是西部流动人口聚集区，陕北地区是资源行业富集地带，关中地区以加工业和制造业为主导拉动大量流动人口输入，陕南地区受地理条件制约表现出低密度聚集。由于省内地理环境、流动人口聚集行业以及公共服务水平差异，省内不同区域流动人口的群体特征也表现出较大差异，例如陕北流入的外来人口聚集在资源开发行业，而关中流入的外来人口的行业分布较为多元等[4]，这样的群体差异也会不同程度反映在当地健康医疗资源中，造成当地流动人口健康水平差异。公开数据显示，流出地省份健康资源供给的不同以及流入地本地健康服务供给的不同会影响流动人口的健康状况[5]，表现出多层次随机效应带来的影响。因此，本文将探讨陕西省流动人口的健康知识水平，具体研究问题是：（1）陕西省流动人口健康知识概况及分布特征；（2）流入地健康资源供给与流出地健康资源供给对健康知识的多层次影响。

二、分析框架的提出

（一）流动人口健康知识测量指标

相比城市居民，流动人口健康资源劣势体现出各类疾病健康知识短缺[3]，因此也成为疾病预防与健康教育的重点对象。流动人口健康知识测量尚未有统一指标，但是已有研究往往从职业和疾病类型探讨知识差异。首先是职业病健康研究，由于流动人口大多从事劳动强度大或危险工作，健康知识测量包括自我保护、劳动安全以及职业危害[6]。其次是疾病风险研究，随着疾病谱转变和环境变化，流动人口的居住条件和不健康的生活行为，健康知识测量包括慢性病知识和一般传染病知识[3]。第三是流动人口性病/艾滋病研究，因为预防和控制此类疾病传播的有效手段是健康教育，因此健康知识测量集中于对风险行为和传播风险的识别[7]。上述研究表明流动人口的健康劣势以及高危疾病风险跟该群体健康知识的不足有关。在健康知识水平的量化上，多以知识知晓率测量人群健康知识水平[8]，但是普遍不足的知晓率无法明确群体知识的内在差异。如果将流动人口在本地的健康教育内容进行量化并作为测量健康知识的指标，则有助于从健康资源供给视角分析流动人口健康知识水平[9]。

（二）流动人口健康知识研究现状

1.群体差异研究

群体差异首先是生理和社会两方面。生理差别上，Grossman健康需求理论模型首先从代际差异阐述了健康的群体差异。代际差异实质上是生理年龄增长中的健康资本折旧[10]，例如30岁以后健康随年龄增长而下降，特别是代际年龄差所表现出的健康差异非常显著[5]。代际差异也反映了健康知识水平的差异，这与不同年龄人员获得不同的健康信息量有关[11]。社会差别上，人力资本理论提出教育因素中的人群健康差异，教育水平提高会改善健康资源进而促进生理健康[12]；教育提高也会改善心理状态进而增进心理健康[9]，实质上反映出了教育提升对健康知识水平的促进。流动人口受教育程度普遍偏低意味着健康知识的短缺，这是该人群健康水平不高的重要因素。

社会差别还包括中国城乡二元结构下的城乡经济和生存环境差距，特别是医疗卫生资源在城乡之间匹配不均，农村流动人口无法在城市有效获得本地健康服务和资源[13]。城乡二元结构还形成了城乡结合部的流动人口聚集区，卫生资源配置较差，很难实施健康服务和知识培训[9]。同时，流动经历会对流动人群健康知识获取产生影响，例如流动时长会影响流动人口的户口迁移与定居意愿，进而影响他们对本地健康资源的需求[14]；另一方面，流动时间越长，流动人口在工作、生活和社会经历中间接获得的健康知识会增加，例如工龄长的工人耳闻目睹接受的职业卫生知识较多，因此可能具有更高的健康知识水平[7]。

2.个人差异研究

由于个人经历和健康资源的不同，即使是流动人群内部也会有健康知识的明显差异。首先是性别差异，流动男性的健康知识水平较流动女性要低，这源于不同性别社会及家庭角色不同[15]。在婚姻差别上，人口计生部门定期为已婚家庭提供婚育健康服务，已婚流动者的健康知识水平总体上高于未婚流动者[15]。在职业差别上，不同职业流动人口的工作条件差别很大，对健康的影响也不同[16]。在经济资源上，收入高的流动人口一般有更充裕的健康资源，也拥有更多的信息途径，因而健康水平也较好[3]。由于恩格尔系数反映了个人在基本生活外的经济支付能力，因此也被学者用于研究健康，例如过高的恩格尔系数意味着健康支出的减少[17]，带来资金、知识等健康资源的劣势。除此之外，流动人口离开原籍后，个人所在社会网络支持逐渐减弱[18]，如果家庭不能提供有效支持，外出务工者的健康素质会显著下降[19]，对于包括知识在内的健康资源获取会更少。

（三）健康资源供给对流动人口健康的影响

1.流入地健康资源供给的影响

离开户籍地流动意味着原有健康资源的中断，因此流动人口的健康与流入地健康资源供给相关，例如流入地社区是否能够提供健康教育决定了流动人口健康水平[9]。但是受制于户籍制度，流动人口在流入地健康资源的获取并不均等[20]。全国已经在探索改善流动人口健康资源和服务供给，首先是健康档案制度，能够追踪流动人口健康信息并提供及时有效的健康服务[21]，有助于流动人口了解包括知识在内的各种健康资源[22]，主动增进健康。健康档案也有助于流入地部门及时开展流动人口健康教育，促进流动人口的健康意识和健康行为[19]。地区实践证明，流动人口健康信息记录对其健康提升有显著成效[8]。其次是针对流动人口健康教育途径的研究发现，流动人口会在信息方便获取的导向下，通过不同渠道获得不同程度的健康知识信息[18]，因而健康教育资源供给的途径可能会直接影响流动人口获取健康知识。

2.流出地健康资源供给的影响

户籍所在的流出地健康资源供给形成了个人的基础健康水平[23]，考虑到很多流动人口很少主动寻求流入地的健康资源，流出地健康资源可能对流动人口的健康知识影响更大。在流出地健康资源指标中，平均预期寿命的变化来自于当地公共卫生基础设施投入和健康服务质量提升[24]，因而平均预期寿命能够反映健康资源供给的差异。地区研究表明，本地健康资源投入的增加显著提升了平均预期寿命[25]。上述平均预期寿命较长的地区，健康教育内容和质量也更好，人群的健康知识水平也更高[24]。当前中国居民平均预期寿命为73.65岁，但是发达省份与欠发达省份之间、东部省份和西部省份之间差别较大，显现出不同健康资源投入对居民健康水平带来的影响。因此，平均预期寿命可以用来衡量流出地省份健康资源供给对健康知识的影响。特别是，流出地省份的平均预期寿命反映了省级层面健康资源供给差异对流动在外人员健康水平的随机影响[26]，因此可以用多层次模型分析其对流动人口健康知识的影响。本文基于以上理论和研究综述，提出研究陕西省流动人口健康知识的分析框架，如图1所示。

图1中，首先构建健康知识指标体系进而进行健康知识水平计算；其次按照群体差异从代际、人力资本、城乡二元结构、人口流动经历四方面差异验证健康知识水平的群体差异；第三是根据群体差异的验证结果，构建多层次模型，引入个人因素、流入地健康资源供给因素、流出地健康资源供给因素进行健康知识的影响因素验证。

三、数据与方法

（一）数据来源

本文利用“2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查”的陕西省数据进行分析。该调查样本为本地流入人口，以现居住地居住1个月以上且非本区（县、市）户口的15-59岁流动人口为对象，调查内容包括流动人口基本信息、就业状况、基本公共卫生和医疗服务、社会保障等。通过采取多阶段、与规模成比例的抽样方法，从陕西省内随机抽取54个县区作为调查点，经过筛选的有效样本量为分别来自全国29个省份的共计5998样本。本文还使用了第六次全国人口普查数据，用于查询29个样本流出省份的人口平均预期寿命。

（二）变量测量与分析方法

1.变量设置

本文的因变量为健康知识水平，由流动人口接受健康教育种类的多少来测量。分别对流动人口是否接受过职业病、艾滋病、结核病防治等9种健康教育赋值，若接受过某种健康教育赋值“1”，未接受则为“0”，并将9种健康教育赋值加总作为流动人口健康知识水平得分。所得分值越高表明其接受的健康教育种类越多，健康知识水平越高。本文将对陕西省流动人口的健康知识水平及分布特征进行描述，进而构建影响因素模型，分析个人特征、经济条件、家庭支持以及流入地与流出地健康资源供给对健康知识水平的多层次影响。

图1 本文分析框架

首先是个体层次，自变量为个人特征、经济条件、家庭支持、流入地健康资源供给。个人特征包括性别和婚姻。经济条件包括职业特征以及家庭恩格尔系数，职业特征根据流动人口的工作性质，划分为脑力劳动者、体力劳动者以及其他劳动者，能够反映流动人口的客观经济条件；恩格尔系数是食品支出总额占支出总额的比重，恩格尔系数越大意味着医疗卫生等健康支出越少。家庭支持因素是指该人群流入后是否有家人随迁，反映了家庭对个人的健康资源支持能力。流入地健康资源供给包括是否在本地建立健康档案以及本地健康教育可及性。其中本地健康教育可及性是指流动人口是否通过健康知识讲座、广播/电视节目、网上咨询等9种方式接受过健康教育，如果接受过则赋值“1”，未接受则为“0”，将9种方式的赋值加总，所得分值越高表明其接受的健康教育途径越多，本地健康教育可及性越强。其次是地区层次，自变量为户籍地省份的人口平均预期寿命。人口平均预期寿命是一个能够反映人口健康水平、生活质量并且能够在各个人口和地区之间进行比较的指标。人口预期寿命越高，意味着该地区健康资源供给水平越好，居民健康水平越高。

2.分析方法

本研究使用STATA13.1进行分析。首先对陕西省流动人口健康知识水平进行描述性统计，分析该人群健康知识水平状况及其分布特征。其次，引入多层线性回归模型，以健康知识得分为因变量，将个体特征、经济条件、家庭支持、流入地健康资源供给和流出地健康资源供给作为自变量，分析其对流动人口健康知识水平的影响。其中，流出地健康资源供给中的平均预期寿命是省级层面变量，涉及到跨层次分析，因此本研究将使用多层线性回归模型。在一般回归分析基础上，本研究将平均预期寿命作为地区层次变量纳入随机效应模型，对所得方差进行参数估计，判断组内相关系数，在判断多层模型必要性的基础上，进一步分析不同因素对流动人口健康知识水平的跨层次影响。具体分析原理为：

第一层：

该公式中i代表个体，j表示样本点，X和Y分别表示所选取的预测变量及结果变量，a表示第一层中的某个预测变量，A表示第一层预测变量的总数。βoj表示第一层的截距，γij表示第一层的随机变量。

第二层：

该公式中，b表示第二层的某个预测变量，B表示第二层预测变量的总数。γoo为第二层的截距，υoj为第二层的随机变量。

综合第一层和第二层模型，全模型则可表示为以下具体形式：

结合上述原理，本研究首先构建零模型，判断建立多层回归模型的必要性。其次构建随机截距模型，分析个体特征、经济因素、家庭支持、流入地健康资源供给以及流出地平均预期寿命对流动人口健康知识的影响，具体形式为：

公式（1）为零模型，γoo为模型的总截距，表示个体层面和地区层面预测变量为0时的结果变量取值，υoj为地区层面样本点的随机变量，γij为流动人口个体层面的随机变量。在零模型中不纳入任何的预测变量，分析构建多层回归模型的必要性。公式（2）为随机截距模型，Ζ1、Χ1、Χ2、Χ3、Χ4分别代表流出地平均预期寿命、个体特征、经济因素、家庭支持以及流入地健康资源供给，γ01、γ10、γ20、γ30、γ40分别代表各因素的回归系数。

（三）样本信息

本文样本信息如表1所示，其中健康知识水平的平均得分为2.55，即大多数流动人口健康知识水平较低。在个人信息中，75.46%的流动人口从事体力劳动，超过一半以上的流动人口没有家人陪伴。在健康资源供给层面，陕西省流动人口的健康档案建档率仅22.42%，多数流动人口在本地缺乏公共卫生服务；59.79%的流动人口在本地接受过基本健康教育，但是接受健康教育的途径较少。样本流出地的全国29个省份中，人口平均预期寿命为74.74岁，但是最大值与最小值差距接近11岁，表明29个户籍地所在省份的健康资源供给差异较大。

表1 样本信息

表2 陕西省流动人口健康知识水平差异

四、结果与讨论

（一）健康知识水平的现状与分布

在本文涉及到的9种健康知识教育中，接受生殖与避孕教育的人群比例最高，其次是营养健康知识以及艾滋病防治知识，而接受过职业病防治教育的人群比例仅有24.96%，显示出流动人口在职业风险与危害知识方面存在知识短缺。表2给出了陕西流动人口健康知识水平的群体差异结果。

表2是流动人口健康知识水平的群体差异，整体而言，流动人口健康知识水平均值较低，表明整个人群接受的健康知识并不多。其中，健康知识水平在代际差异和流动经历差异中并没有表现出显著差异，但是在人力资本差异和城乡二元结构差异中表现出显著差异，例如高学历以及非农业户口流动人口健康知识水平均值约为3，分别高于低学历和农业户口流动人口的健康知识水平。因此，表2结果表明，陕西省流动人口健康知识水平的群体差异主要表现在人力资本层面的教育差异和城乡二元结构层面的农业与非农业户籍差异。

（二）健康知识水平的影响因素

根据表2的验证结果，陕西省流动人口健康知识水平在代际和流动经历层面没有显著差别，但是在人力资本和城乡二元结构层面表现出显著差别，本文将基于上述两种显著差别，构建多层线性回归模型进行研究：首先，构建多层线性回归模型，对全样本进行健康知识水平影响因素验证；进而基于教育差异和城乡二元户籍差异分别构建多层线性回归模型，验证健康知识水平影响因素的不同特征。

1.健康知识水平的影响因素

表3中模型1没有加入任何预测变量，即零模型。该模型的组内相关系数ICC表示组间方差占总方差的比例，即健康知识水平约15%的变异可以分解到地区层面因素，截距项系数显著，表明除了个人层面影响因素外，地区层面因素也会显著影响流动人口健康知识水平。模型2在零模型基础上纳入个体层面因素，可以发现已婚和脑力劳动的流动人口，健康知识水平更高。但是家庭支持显现负效应，与家人随迁的流动人口健康知识水平更低，这可能源于流动人口在家人随迁的情况下很少参与健康教育活动。

表3 流动人口健康知识水平混合效应回归结果

在健康资源供给的影响中，在流入地建立健康档案和接触流入地健康教育较多的流动人口健康知识水平明显较高，这表明流入地健康资源供给能够有效的提升流动人口健康知识。模型3在模型2的基础上纳入地区层次变量人口平均预期寿命，分析流出地省份的健康资源供给对流动人口健康知识水平的影响，其显著的负影响可能是源于人口平均预期寿命较高的省份，其流动人口也具有较高的健康资源和健康体质，他们对于流入地健康教育的积极性和接受程度不高。

2.教育差异与健康知识水平的影响因素

表4是教育差异下的健康知识水平影响因素分析结果。模型1、模型3是不同教育组别的零模型，结果显示，高中及以下流动人口健康知识水平大约18.6%的变异可以分解到地区因素的影响，该比例在大专及以上的人群中约为16.8%，两组样本都显现出流出地健康资源供给带来的多层随机效应。因此针对两组样本分别构建多层线性回归模型2和模型4。低教育样本的模型2表明，已婚和无家人陪伴的流动人口具有更高的健康知识水平；在流入地建立健康档案和接触流入地健康教育较多的流动人口健康知识水平明显较高，但是流出地的健康资源供给并没有显著影响。高教育样本的模型4表明，个人因素、职业特征和流入地健康资源供给具有相似的影响作用；家人随迁因素无显著影响，但是流出地健康资源供给有显著影响，来自较高平均预期寿命省份的流动人口，自身健康素质也较高，因而在本地参与健康教育的积极性和频次可能相对要低。因此，流出地健康资源供给仅对高教育程度流动人口的健康知识水平有影响。

3.城乡二元差异与健康知识水平的影响因素

表5是城乡二元户籍差异下的健康知识水平影响因素分析结果。模型1和模型3是不同户口组别的零模型，结果显示，农业户口的流动人口健康知识水平大约14.2%的变异可以分解到地区因素的影响，该比例在非农业户口的流动人口中大约为21.3%，两组样本都显现出流出地健康资源供给带来的多层随机效应。因此针对两组样本分别构建多层线性回归模型2和模型4。农业户口样本的模型2表明，已婚流动人口具有更高的健康知识水平，家人随迁因素无显著影响，在流入地建立健康档案和接触流入地健康教育较多的流动人口健康知识水平明显较高，但是流出地的健康资源供给没有显著影响。非农业户口样本的模型4表明，已婚和脑力劳动的流动人口同样具有更高健康知识，但是与家人随迁因素无显著关联；流入地健康资源供给也具有的显著正影响，而流出地健康资源供给则产生了显著负影响，即来自于平均预期寿命较高省份的非农业户籍流动人口，自身健康素质也较高，因而在本地参与健康教育的积极性和频次可能相对要低。因此，流出地健康资源供给仅对非农业户籍流动人口的健康知识水平有影响。

表4 分教育组别健康知识水平混合效应回归结果

表5 分户籍性质组别健康知识水平混合效应回归结果

五、结论与启示

本研究针对陕西省流动人口，构建多层线性回归模型，从健康资源供给视角分析流动人口健康知识水平现状与影响因素。首先，陕西省流动人口的健康知识水平存在群体差异，包括教育差异和户籍差异，年龄差异和流动差异不显著。这体现出了陕西省内的现实状况，例如关中地区相比其他地区而言，由于包含西安、宝鸡等中心城市，流动人口的平均教育素质更高，城市户籍流动者也较多，因而流动人口的健康知识水平也会相应较高。

其次，验证了婚姻、职业特征和家人随迁对流动人口健康知识水平有显著影响，已婚和从事脑力劳动的流动人口具有更高的知识水平，而与家人随迁的流动人口，参与健康教育活动的积极性和频次都较低，知识水平相比独自流动群体要低。就本省而言，关中地区流动人口的职业分布多元，家人随迁较多，整体而言在健康资源获取上相对较好，而陕北地区资源开发行业的流动务工者独自流动较多，健康资源获取相对较差。

第三，流入地健康资源供给对健康知识水平有显著影响，在流入地建立健康档案和接触流入地健康教育较多的群体具有更高的知识水平。这同样与陕西省的实际情况相一致，例如健康档案制度实施较好的地区也集中在关中地区的中心城市，上述城市也由于具有较长的流动人口管理经验而具有相对适宜和完善的流动务工人员管理制度，其中就包含了流动人口健康档案制度等。相比较而言，陕南地区流动人口数量少，人口流入趋势弱，无论是流动人口管理制度还是健康服务都相对较弱，因此也会影响当地流动人口的健康知识水平。

第四，流出地健康资源供给对健康知识水平有显著影响：来自平均预期寿命较高省份的流动人口有更好的健康素质，他们在流入地接受健康教育的积极性和频次也会相应减少。就陕西省而言，关中由于中心城市优势、陕北由于资源行业优势，更容易吸引外来人口。来自于平均预期寿命较高身份的流动人口本身就具有较好的健康知识基础，他们在流入地获取健康教育的积极性和动力也较少。但是相比较而言，陕北资源开发行业需要实时跟进的健康教育和培训，即使来自于健康基础资源优势省份的流动人口，也应该增强本地健康资源的获取和利用。

本研究对陕西省流动人口健康教育与健康服务提供了启示。首先，流动人口的健康教育和服务可以更多应用科技和通讯手段，高年龄群体教育难题可以通过微信等社交平台予以解决；特别是陕南地区流动人口基本公共卫生服务普及度不高，借助信息化技术实现健康知识宣传与普及。陕北地区流动人口多从事劳动强度大职业危害因素高的资源开采行业，流动人口本身受教育程度不高，流动人口的健康信息很难通过主动学习获得，建议流动人口管理服务部门高频次主动开展教育。其次，继续完善流动人口健康档案制度，追踪服务流动人员，多渠道收集他们的健康信息。尤其是关中人口密度大流动性强，实现对流动人口健康动态追踪服务进一步保障该人群健康。再次，家庭化流动趋势加强的背景下，设计和实施针对流动人口家庭的健康教育活动和内容。最后，在健康教育中增加基本医疗和健康素质的信息培训，应对陕西省各地区特别是陕北资源行业流动人口健康教育的多元需求。✿