克服上消化道严重狭窄完成经皮内镜下胃造瘘术一例

黄海锋 舒建昌 叶国荣 陈健鑫 朱永建

经皮内镜下胃造痿术(PEG)为建立长期的肠内营养提供了一种安全、有效、非手术途径。笔者收治一例常规PEG未成功的上消化道狭窄患者，经应用Introducer法行PEG成功，现报道如下。

病例资料

一、病史和体格检查

患者男，63岁。因反复咽痛、吞咽困难1年余，加重2 d于2017年8月10日入院。患者1年前诉咽痛并吞咽困难，综合病史、体格检查及辅助检查结果确诊为“右侧梨状窝未分化型非角化性癌”，予以放射及化学治疗，后因患者原因终止治疗。2017年3月因“呼吸困难”诊断为“喉梗阻”而行气管切开术，佩戴气管套管。2 d前患者咽痛、吞咽困难加重,为行PEG收住我科。体格检查：生命体征平稳，神清，营养不良，口齿不清，对答困难。贫血貌，皮肤、黏膜无黄染，右侧下颌部及右侧颈部可触及一6 cm×8 cm质硬肿物，边界欠清，活动差，表面无结节，轻度压痛，颈前佩戴气管套管，管腔通畅，套管上方皮肤红肿，无渗液、出血。心、肺、腹查体未见异常。

二、实验室及辅助检查

血常规示白细胞17.08×109/L，红细胞3.93×1012/L，血红蛋白76.0 g/L，血小板517.0×109/L，中性粒细胞比例0.899。白蛋白21.5 g/L。X线胸片示气管局部左偏。喉部增强CT示右侧下咽癌，侵犯右侧声带及咽旁间隙、右侧甲状软骨。肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩色多普勒超声、腹部B超等未见明显异常。

三、诊断和治疗

入院诊断：①右侧梨状窝未分化型非角化性癌；②营养不良；③中度贫血；④气管造口感染。患者于2017年8月14日行普通胃镜(奥林巴斯GIF-H260Z外径10.8 mm)检查，见口咽部大量坏死组织，通道严重狭窄(图1A、B)，镜身不能进入，无法行PEG。因患者吞咽困难明显，营养状况差，患者及家属行PEG治疗的意愿强烈，经治医务人员决定努力创造条件为患者完成PEG，主要采取抗感染、口服硫酸镁溶液、使用超细胃镜进行操作、采用Introducer法置入水囊式造瘘管等措施来完成PEG操作。患者在使用左氧氟沙星500 mg抗感染的同时，口服33%硫酸镁溶液10 ml，每日3次，连用4 d，在确认无手术禁忌证后使用超细胃镜(富士 EG-350N型外径5.9 mm)行PEG。患者取仰卧位，头左侧，予利多卡因局部麻醉咽喉部，静脉注射地西泮3 mg、咪达唑仑2 mg，待患者进入浅睡眠状态后插入超细胃镜，进入口咽部见仍有梗阻，但狭窄较前明显缓解(图1C)。通过冲洗清洁创面，仔细、认真寻找并确认通道，谨慎循腔进镜，超细胃镜顺利通过咽部狭窄到达胃内，注气使胃腔充分扩张，当胃壁与腹壁紧密相贴后在脐与肋弓中点连线的中外1/3连接处见透光最亮点(胃体前壁)，选取此处为造瘘部位。体外常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，分别于穿刺口上方及下方约1 cm处置入缝线并于腹壁外牵拉固定，以2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，并以负压针吸试验确认该穿刺点安全可靠，在胃壁与腹壁之间无大血管等。于穿刺点作小切口，将套管针垂直皮肤刺入胃壁，内镜下见针头刺入胃腔内，拔出针芯，插入带水囊的PEG管，去除套管外固定，向胃壁内固定水囊注水使其膨隆并牵拉贴附于胃壁，观察水囊紧贴胃黏膜(图1D)，腹壁外固定胃造瘘管，连接注射装置，经注射装置向管内注水通畅，镜下观察局部黏膜及瘘口无出血，消毒包扎瘘口，结束操作。术后患者无不良反应，安全返回病房。

图1 一例上消化道严重狭窄患者普通胃镜及超细胃镜图

A、B:普通胃镜进入口咽部，通道堵塞，镜身不能继续进入；C、D:超细胃镜进入咽部，成功置入水囊式胃造瘘管

讨 论

PEG最初由Guaderer等报道，具备安全、简便、效佳、经济等特点，已被广泛应用。随着PEG的应用增多及用途拓展，临床上常会遇到许多复杂艰难的情形，需医务人员克服困难，努力完成PEG操作，使患者最大程度获益[1-4]。

本例患者因咽部肿瘤造成上消化道入口严重狭窄，普通胃镜不能通过，致常规牵拉法PEG操作失败。鉴于患者病情严重，急需建立肠内营养管饲通道，患者及家属行PEG治疗的愿望强烈等，我们因地制宜采取了多种措施成功完成PEG操作。针对患者口咽部狭窄严重，普通胃镜无法通过，对狭窄处施行扩张术操作艰难且风险高等特殊困难，我们立足于患者咽部肿瘤急剧增大、坏死并发感染的病情，首先予充分抗感染治疗，在经过有效抗感染控制炎症、缓解肿胀后，术前予口服33%的硫酸镁进一步收敛肿物，减轻狭窄。硫酸镁可扩张血管, 改善微循环，利于消炎去肿。其次，为克服普通胃镜粗而难以通过狭窄的困难，我们采用超细胃镜，增加了操作成功的可能性，且超细胃镜在插入时对咽喉刺激小，可减轻患者痛苦、提高患者耐受性。第三，超细胃镜进入口咽部见仍有梗阻，一时难以找到入口，通过冲洗清洁创面，仔细、认真寻找并确认通道，谨慎循腔进镜，方才顺利进镜。若出现通道太小，超细胃镜仍然难以进入的情况，也可考虑通过超细胃镜置入导丝找到通道，再循导丝送入胃镜。本例超细胃镜可顺利通过狭窄处，故未使用导丝引导。第四，考虑到垫片式造瘘管内垫片不能通过狭窄部位，有嵌顿风险，无法行常规牵拉法PEG，我们采用Introducer法进行胃造瘘，用水囊式造瘘管替代垫片式造瘘管，可穿透腹壁及胃壁直接到达胃腔，而不经上消化道，避免了垫片式造瘘管的内垫片嵌顿的风险，最后成功置管[5]。

对于本例严重上消化道狭窄而无法采用常规牵拉法进行PEG的患者，我们综合采取抗感染、口服硫酸镁溶液、借助超细胃镜及应用Introducer法置入水囊式造瘘管等措施，克服重重困难，将最初的PEG绝对禁忌证转化为相对禁忌证，最后成功完成PEG，建立了肠内营养管饲途径，有关经验值得在其它类似工作中推广、借鉴。