红细胞分布宽度纳入SIRS评分预测重症急性胰腺炎的临床价值

纪鹏 卢杰

Systemic inflammatory response syndrome score

急性胰腺炎(AP)分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中重症急性胰腺炎(MSAP)、重症急性胰腺炎(SAP)，SAP病死率高，如合并感染等并发症则病死率更高，可达36%～50%[1]。因此早期对AP病情进行评估，预测发生SAP的临床风险，对于治疗方案的选择具有重要价值。近年有研究显示，红细胞分布宽度(RDW)对于SAP的病情评估及死亡预测具有重要价值[2-3]。但相关研究多以分析RDW单一指标为主，监测结果可能受到体液复苏治疗等因素的影响，其结果难免会出现偏倚。SIRS评分是入院24 h判断AP病情严重程度的常用指标，本研究将RDW纳入SIRS评分系统，以探讨其对SAP的预测价值。

对象与方法

一、研究对象

2012年1月至2017年10月在我院就诊的71例AP患者为研究对象，其中男39例、女32例，年龄(53.7±14.6)岁，胆源性AP 41例、暴食及过度饮酒AP 26例、高脂血症AP 3例、特发性AP 1例。所有患者均于发病24 h内就诊，存在急性上腹部疼痛症状，经血淀粉酶初步诊断AP，CT分级A～C级。所有患者均排除经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、妊娠、合并血液与免疫系统疾病、恶性肿瘤、资料不完整等情况。另外选择同时期在我院接受健康体检的26名健康志愿者作为对照组，其中男15名、女11名，年龄(50.4±12.9)岁，均无急慢性疾病及特殊服药史。AP患者与对照组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

二、方 法

入院后对患者进行SIRS评分，SIRS评分标准：①发热或低体温(>38℃或<36℃)；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或PaCO2<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或不成熟中性粒细胞比例>0.1，上述指标中每符合1项为1分，总分≥2分诊断为SIRS。所有患者于发病24 h内采集静脉血，采用全自动血液分析仪自动检测血常规，RDW正常参考值为11.5%～15.0%，通过计算受试者工作特征(ROC)曲线下的面积(AUC)确定最佳截点(本研究最佳截点为16.8%)，将RDW≥最佳截点记1分纳入SIRS评分，构成RDW与SIRS评分的联合评分系统。患者均予以禁食、抑制胰酶分泌、抗感染、补液等治疗，在治疗过程中CT分级出现D、E级，发生单个或多个脏器功能衰竭即诊断为SAP[4]。比较MAP、MSAP、SAP、对照组的RDW、SIRS评分及联合评分。

三、统计学处理

结 果

一、MAP、MSAP、SAP、对照组RDW、SIRS评分及联合评分比较

RDW在MAP、MSAP、SAP、对照组组间比较差异有统计学意义(F=12.671，P<0.001)；SAP患者RDW均高于MAP、MSAP及对照组(P均<0.001)。SIRS评分在MAP、MSAP、SAP、对照组组间比较差异有统计学意义(F=32.021，P<0.001)；SAP患者SIRS评分均高于MAP、MSAP及对照组(P均<0.001)。联合评分在MAP、MSAP、SAP、对照组组间比较差异有统计学意义(F=56.276，P<0.001)；SAP患者联合评分均高于MAP、MSAP及对照组(P均<0.001))，见表1。

表1 MAP、MSAP、SAP、对照组RDW、SIRS评分及联合评分的比较

二、RDW、SIRS、联合评分预测SAP的AUC比较

RDW预测SAP 的AUC为0.823(P<0.001)，95%CI为0.733～0.893，最佳截点为16.8%，特异度为0.86，灵敏度为0.83。SIRS评分预测SAP的AUC为0.880(P<0.001)，95%CI为0.799～0.937，最佳截点为2.0分，特异度为0.81，灵敏度为0.76。联合评分预测SAP的AUC为0.949(P<0.001)，95%CI为0.885～0.983，最佳截点为3分，特异度为0.86，灵敏度为0.83。联合评分预测SAP的AUC大于RDW(Z=2.166，P=0.030)与SIRS评分(Z=3.148，P=0.002)；RDW与SIRS评分AUC比较差异无统计学意义(Z=0.909，P=0.363)，ROC曲线见图1。

图1 RDW、SIRS、联合评分预测SAP的ROC曲线

SAP占整个AP的10%～20%，并发症多、病死率高，如能够早期快速预测SAP，对于选择治疗方案、判断预后具有重要意义[5]。但目前能够在临床推广使用的判定AP病情严重程度的指标并不多。APACHE Ⅱ评分收集指标范围广、项目多、耗时长，部分指标为非常规检查项目，故临床实用意义有限。Ranson所需的部分指标在入院48 h后才能获取，不利于AP早期病情的判定。BISAP评分项目少，但其不能区分持续性或短暂性的器官功能障碍，且SAP的发生与年龄是否存在相关性仍存在争议。增强CT检查是诊断SAP的客观指标，但由于胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数日，早期CT检查可能低估病情严重程度，故对SAP早期诊断不利。

杨涓等[6]对1 290例AP患者相关资料作分析后显示，虽然Ranson评分、CT评分在评估局部并发症和器官衰竭方面优于SIRS评分，但在预测SAP能力方面，BISAP、Ranson评分、CT评分与SIRS评分比较差异并无统计学意义(P>0.05)。由于SIRS评分项目仅含4项，单独使用SIRS评分作为评估SAP预后严重程度指标显然不够完善。代云红等[7]将APACHE Ⅱ中血肌酐浓度、PCO2/FiO2及收缩压引入SIRS评分形成改良SIRS评分系统，结果显示改良后的SIRS评分早期预测SAP的灵敏度优于APACHE Ⅱ评分与SIRS评分，但纳入研究的SAP病例仅43例，研究结果仍需经临床研究进一步验证。

血糖与血钙是判断AP严重程度的经典指标，但检测结果受检测的时间节点与患者既往病史影响[8]。近年来研究显示，RDW与炎症指标相关，可作为急、慢性炎症病情程度的判断指标[9]。吕远军等[10]研究结果显示，发病72 h内，SAP患者RDW明显高于MAP患者(P<0.05)，发生局部并发症的AP患者RDW高于无并发症者(P<0.05)；汪俏妹等[11]的研究显示RDW预测SAP，其ROC曲线预测SAP的AUC大于经典评估指标“血糖”与“血钙”；Senol、陈南等[12-13]的研究显示RDW预测SAP院内死亡ROC的AUC大于APACHE Ⅱ评分与氧合指数，以上研究结果均表明RDW可作为SAP的独立危险因素，是预测SAP的可靠指标。

SAP患者RDW升高的确切机制尚未被阐明，可能与以下因素有关：①炎症，炎症反应与IL-6、粒系集落刺激因子等炎症因子可促进红细胞的凋亡，抑制促红细胞生成素的产生，促使未成熟的幼稚红细胞进入血液[14]。②氧化应激，氧化应激可破坏核酸、蛋白质及脂质，导致红细胞变形、寿命缩短；氧化物可激活转录因子核因子-κb，促进IL-6等细胞因子生成，抑制红细胞成熟，导致RDW升高[11]。③SAP导致急性肾前性肾功能不全，促红细胞生成素分泌减少，导致幼稚红细胞进入血液。本研究结果显示RDW预测SAP 的AUC为0.823，特异度为0.86，灵敏度为0.83，同样证实RDW是预测SAP的可靠指标。鉴于RDW指标单一，且检测结果可能受到体液复苏治疗等因素影响，故笔者将RDW纳入SIRS评分，构成联合评分系统，结果显示联合评分预测SAP的AUC、灵敏度大于SIRS评分与RDW，表明联合评分预测SAP的价值优于SIRS评分与RDW。

综上所述，RDW纳入SIRS评分组成联合评分系统，可以早期预测SAP病情严重程度，且检测方法快速、简便，结果可靠，值得临床进一步探索。