急性脑卒中患者血浆Hcy与脑白质疏松、PSCAD的相关性分析

王璐，王国玉，李伟，王义围，王浩宇，王静静

（承德医学院附属医院 1.老年病科，2.放射科，河北 承德 067000；3.中国人民解放军二六六医院 超声科，河北 承德 067000）

卒中后焦虑抑郁共病（post stroke comorbid anxiety and depression, PSCAD）是脑卒中常见并发症之一，对患者生活质量造成严重影响，部分患者甚至出现自杀倾向[1]。PSCAD与中枢神经递质异常有关，脑血管病变引起的血管内皮细胞毒性作用能够导致神经递质代谢障碍，进而诱发PSCAD[2-3]。PSCAD与脑白质疏松（Leukoaraiosis, LA）同属于脑血管病，动脉粥样硬化可能是其共同的病理基础[4]。同型半胱氨酸（Homocystine, Hcy）是蛋氨酸分解产物，国外研究中证实Hcy升高不仅能够诱发脑血管病，还可以通过毒性作用引起神经递质代谢障碍[5]。本研究回顾性分析承德医学院附属医院收治的急性脑卒中患者影像学和临床资料，旨在探讨血浆Hcy与LA、PSCAD的相关性及临床意义，现将研究成果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2016年6月于承德医学院附属医院收治的270例急性脑卒中患者。其中，男性173例，女性97例；年龄54～85岁，平均（68.5±8.2）岁；缺血性脑卒中206例，出血性脑卒中64例。按照LA严重程度分为轻度LA组和中重度LA组，分别为181例和89例，按照是否存在PSCAD状态分为PSCAD组和非PSCAD组，分别为93例和177例。纳入标准：①符合全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头部CT和/或MRI诊断证实[6]；②焦虑、抑郁状态符合第三版中国精神障碍分类与诊断标准（Chinese classification of mental disorders-3,CCMD-3）和第十版国际精神疾病分类（international classification of diseases-10, ICD-10）诊断标准[7-8]；③首次发病，发病至入院时间≤7 d。排除标准：①脑血管畸形、脑部肿瘤、中枢神经系统感染、脑外伤或其他颅内疾病；②精神障碍疾病史或家族史、严重认知障碍；③心、肺疾病或肝、肾功能不全者；④合并甲状腺功能不全、银屑病及严重贫血等影响血浆Hcy水平的疾病；⑤近半年内服用利尿药、维生素B及抗癫痫药等影响血浆Hcy水平的药物。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 笔者对患者临床资料进行收集、整理，包括患者性别、年龄、既往用药史、吸烟史、饮酒史、既往病史、血糖及血脂水平等。

1.2.2 血浆Hcy检测 所有患者均于入院后第2天清晨，于空腹时抽取患者肘静脉血5 ml，分离血浆，采用荧光偏振免疫法检测血浆Hcy水平，选择TDX型荧光免疫快速血药浓度测定仪（美国雅培公司）进行检测。

1.2.3 影像学检查 选取3.0T磁共振成像系统（德国西门子公司）进行检测，并选择T2液体衰减反转回复序列（fluidattenuated inversion recovery, FLAIR）和T2加权成像序列。参考Fazekas评分标准对LA进行分级评价，0级：未见白质异常，1级：出现点状白质异常，2级：可见融合的病灶，3级：出现大片融合的弥漫性异常信号。其中0和1级代表轻度LA，2和3级代表严重LA[9]。为了确保诊断的一致性，由本院影像科2位经验丰富的医生共同阅片。

1.2.4 量表评价 所有患者入院时由专业医师进行量表测定，为了避免疲劳、紧张、恐慌或生物节律对情绪的影响，检查均于13∶00～16∶00时进行，量表测定于入院后3周内完成。参考CCMD-3、ICD-10的相关标准，以汉密尔顿抑郁量表≥17分、汉密尔顿焦虑量表≥14分作为PSCAD的诊断标准[7-8]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，相关分析采用Spearman法，影响因素的分析采用多因素Logistic回归模型，引入变量检验水准α=0.05，提出变量检验水准α=0.10，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度LA组和中重度LA组临床资料比较

两组年龄、高血压、吸烟、中重度梗死及Hcy水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；以LA作为因变量，年龄、高血压、吸烟及血浆Hcy水平作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄、高血压及Hcy水平是中重度LA的独立危险因素（P＜0.05）。见表1和2。

2.2 PSCAD组和非PSCAD组临床资料比较

两组高血压、饮酒、基底节区梗死、额叶区梗死、中重度梗死及Hcy水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；以PSCAD作为因变量，高血压、饮酒及血浆Hcy水平作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：饮酒、血浆Hcy水平是PSCAD的独立危险因素（P＜0.05）。见表3和4。

2.3 患者血浆Hcy水平与LA、PSCAD的相关性

患者血浆Hcy水平与LA、PSCAD呈正相关（r=0.775和0.757，P=0.000）。见附图。

表1 轻度LA组和中重度LA组患者临床资料比较

表2 LA危险因素的多因素Logistic回归分析

表3 PSCAD组和非PSCAD组临床资料比较

续表3

表4 PSCAD危险因素的多因素Logistic回归分析

附图 Hcy与LA、PSCAD的相关性

3 讨论

脑白质是连接神经轴突和大脑皮层的主要结构和功能体系，脑白质发生病变能够影响神经与大脑皮层的连接功能，中断各功能区联络，引起神经功能障碍[10-11]。研究证实，LA与脑血管病变密切相关，多种血管病变的危险因素共同作用可引起白质缺血、髓鞘脱失及胶质增生等，从而引起痴呆、情感障碍及焦虑抑郁等神经心理缺陷[12]。Hcy是甲硫氨酸的代谢产物，正常情况下，体内Hcy保持相对稳定并维持含硫氨基酸的平衡。机体Hcy代谢障碍时会出现Hcy蓄积，诱发脑血管病或引起神经递质代谢障碍。ZHANG等[13]证实血浆Hcy水平与动脉粥样硬化性脑梗死密切相关，高Hcy可加速低密度脂蛋白的过氧化，抑制血管扩张活性物质一氧化氮的形成。LIU等[14]报道称Hcy升高能够激活血管内皮细胞凋亡途径，引起内皮细胞损伤或凋亡。近年来有研究显示Hcy与神经毒性作用有关，高Hcy水平升高能够氧化产生自由基，抑制谷胱甘肽氧化酶的活性，引起神经细胞代谢障碍[15]。国外一项研究显示，Hcy能够激活炎性反应，其释放的细胞因子如TNF-α、IL-1β等会作为神经递质参与神经-内分泌-免疫系统中，而该系统在卒中后焦虑、抑郁的发病过程中发挥重要作用[16]。

本研究显示血浆Hcy水平升高是中重度LA的独立危险因素。TIAN等[17]报道称血浆Hcy水平升高能够诱导细胞黏附分子-1表达上调，对血管内皮细胞的完整性造成破坏，说明高血浆Hcy引起的脑血管病可能与血管内皮细胞受损有关。DUAN等[18]也证实血浆Hcy水平是导致LA的独立危险因素。目前认为Hcy水平增高对内皮细胞损伤会引起血管壁结构变化，导致微小动脉狭窄或闭塞，进而诱发出血或缺血性脑血管病。本研究结果显示血浆Hcy水平与LA严重程度呈正相关，提示Hcy水平升高可能是导致LA的诱因之一。血浆Hcy水平升高会作用于内皮细胞，导致脑小动脉发生收缩，血管持续收缩和血流低灌注可使脑白质慢性缺血，最终发生LA[19]。

焦虑、抑郁状态与中枢神经递质功能异常有关，有报道称脑血管病变与焦虑、抑郁状态有关，然而关于其作用机制依然不明确[20]。本研究显示血浆Hcy水平是PSCAD的独立危险因素。ZHOU等[21]报道称血浆Hcy水平升高会影响甲硫氨酸的正常代谢，并负反馈抑制单胺类神经递质释放，PSCAD发生与单胺类神经递质减少有关。另外Hcy直接毒性作用可能也是导致PSCAD的原因之一。KAROLCZAK等[22]称Hcy作用于大脑边缘系统的N-甲基-D天门冬氨酸受体，引起兴奋性神经毒性作用并直接损伤神经元细胞，从而引起焦虑、抑郁等情绪。本研究显示血浆Hcy水平与焦虑抑郁程度呈正相关，说明血浆Hcy水平与PSCAD有关。田杰等[23]发现合并高Hcy水平的脑卒中患者出现PSCAD的风险升高。

综上所述，通过检测血浆Hcy水平能够在一定程度上反应LA病情和焦虑抑郁程度，并为临床治疗和预后监测提供依据。