冈下肌腱固定术治疗肩关节前向不稳的疗效分析

袁代柱，尚显文，周玉坤，范建楠，吴信，李琦哲，夏亚卿

（贵州医科大学附属医院 骨科，贵州 贵阳 550001）

肩关节脱位的发病率较高，肩盂、肱骨头损伤是复发性肩关节前脱位关节囊盂唇重建失败造成再脱位的主要原因[1]。现阶段临床采用了很多方法对肩关节前向不稳进行修复，但缺乏统一的疗效标准[2]。本研究对贵州医科大学附属医院收治的伴有对吻性损伤的肩关节前向不稳患者的临床资料进行回顾性分析，比较单独关节镜下盂唇修补术与关节镜下盂唇修补术联合冈下肌腱固定术在伴有对吻性损伤的肩关节前向不稳患者治疗中的临床可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2017年1月于本院收治的80例伴有对吻性损伤的肩关节前向不稳患者。依据治疗方法将这些患者分为关节镜下盂唇修补术联合冈下肌腱固定术组（联合手术组）和单独关节镜下盂唇修补术组（单独手术组），各40例。联合手术组患者中男性26例，女性14例；年龄18～44岁，平均（35.4±3.5）岁；脱位次数4～20次，平均（7.1±1.0）次；前屈上举度数80～180°，平均（153±11）°；对吻性损伤程度方面，22例为中度，18例为重度。单独手术组患者中男性25例，女性15例；年龄19～44岁，平均（36.2±3.1）岁；脱位次数5～20次，平均（7.8±1.1）次；前屈上举度数81～180°，平均（154±10）°；对吻性损伤程度方面，21例为中度，19例为重度。纳入标准：所有患者术前均行三维CT证实伴有对吻性损伤，术中均镜下证实。排除标准：有肩关节手术史、合并肩袖损伤及肩关节后方不稳等。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 关节镜下盂唇修补术 对患者进行全身麻醉，帮助其取健侧卧位，向后倾斜30°左右，使肩胛盂平面平行于地面，分别完善、前屈患肩30°和15°，同时轴向牵引，在此过程中充分利用3 kg重物。分别建立前方、前外上及后方入路，将观察入路设定为后方入路，对其肩胛盂骨缺损、对吻性损伤等进行观察。将观察入路设定为前外上入路，将工作入路设定为前方、后方入路，将盂唇剥离撕脱，对肩胛盂到软骨下骨进行打磨、钻孔，并将3～4枚缝合锚钉植入，以对撕脱的盂唇及关节囊复合结构进行修复。

1.2.2 冈下肌腱固定术 修复患者上方盂唇Bankart损伤或撕裂，准备好Hill-Sachs骨床，用硬脊膜外针确定骨锚位置，清理肩缝下间隙，外上辅助入路置入穿肌腱的骨锚，对三角肌进行分离，之后打结处理，位置为冈下肌腱表面。术后在上臂内旋位放置颈腕带4周。术后1 d、1周及8周分别对患者进行指导，使其进行适当钟摆样运动、适量外旋运动及力量训练。

1.3 观察指标

分别对两组患者手术前后的肩关节中立位外旋、内旋活动度进行测量。同时，应用牛津肩关节评分（Oxford shoulder score, OSIS）、ROWE肩关节评分法对两组患者的肩关节功能进行评定，包括：即疼痛（0～10分）、活动度（0～10分）、稳定性（0～30分）及功能（0～50分）[3]。

1.4 疗效评定标准

依据ROWE肩关节评分法对两组患者的临床疗效进行评定，0～69、70～79、80～89及90～100分分别评定为差、中、良和优[4]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的肩关节中立位外旋、内旋活动度差值比较

两组患者手术前后肩关节中立位外旋、内旋活动度差值比较，采用t检验，差异无统计学意义（t=1.886和 1.638，P=0.126 和 0.240）。见表 1。

表1 两组患者手术前后的肩关节中立位外旋、内旋活动度差值比较 [n =40，（°），±s]

表1 两组患者手术前后的肩关节中立位外旋、内旋活动度差值比较 [n =40，（°），±s]

组别 外旋活动度 内旋活动度联合手术组手术前 54.0±12.1 9.0±4.2手术后 47.8±7.0 8.3±3.6差值 6.2±1.1 0.7±0.4单独手术组手术前 56.2±15.1 8.1±4.2手术后 51.0±11.3 8.6±2.4差值 5.2±1.2 0.5±0.2

2.2 两组患者手术前后的OSIS、ROWE评分比较

联合手术组和单独手术组患者手术前后OSIS评分组内比较，采用t检验，差异有统计学意义（t=4.303和2.776，P=0.016和0.023），手术后低于手术前；联合手术组和单独手术组患者手术前后ROWE评分组内比较，采用t检验，差异有统计学意义（t=3.182和2.571，P=0.020和0.026）。两组患者手术前OSIS评分、ROWE评分比较，采用t检验，差异无统计学意义（t=1.476和1.533，P=0.082和0.052），两组患者手术后OSIS评分比较，采用t检验，差异有统计学意义（t=4.303，P=0.023），联合手术组低于单独手术组，两组患者手术后ROWE评分比较，采用t检验，差异有统计学意义（t=3.182，P=0.016），联合手术组高于单独手术组。见表2。

表2 两组患者手术前后的OSIS、ROWE评分比较（n =40，分，±s）

表2 两组患者手术前后的OSIS、ROWE评分比较（n =40，分，±s）

组别 OSIS评分 ROWE评分联合手术组手术前 37.8±4.8 18.3±8.2手术后 13.3±2.0 95.2±5.2单独手术组手术前 37.0±4.1 20.1±12.1手术后 18.0±3.2 83.7±7.2

2.3 两组患者的临床疗效比较

联合手术组患者中优17例，良20例，中2例，差1例，治疗的优良率为92.5%；单独手术组患者中优12例，良16例，中8例，差4例，治疗的优良率为70.0%。两组患者治疗的优良率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=11.140，P=0.020），联合手术组高于单独手术组。

3 讨论

Hill-Sachs缺损属于一种骨科疾病，在临床极为常见，肩关节不稳现象不会在患者肱骨头缺损范围＜20%的情况下发生，但是却会在患者肱骨头缺损范围＞40%的情况下发生。同时，20%～40%的不稳程度受到肱骨头缺损方向及位置的直接而深刻的影响[5]。关节镜下盂唇修复术是临床治疗肩关节前向不稳过程中通常采用的方法，有相关学者认为，在伴有对吻性Hill-Sachs缺损的肩关节前向不稳的治疗中，关节镜下盂唇修复术的再脱位发生率仍然较高，达到了10%～20%，同时，如果患者的年龄在25岁以下，那么其就具有更高的再脱位发生率[6]。有学者认为，后关节囊的松弛、肱骨头的压陷骨折等均可能造成患者再脱位[7-10]。在含对吻性Hill-Sachs 缺损的肩关节前向不稳患者的治疗中，冈下肌腱固定术主要在Hill-Sachs 缺损中固定冈下肌腱，为关节内骨性缺损向关节外缺损进一步转化提供良好的前提条件[11]。冈下肌腱固定术一方面能够在关节镜下治疗前方Bankart损伤，另一方面还能够对Hill-Sachs 缺损（肱骨头后方）进行有效治疗，具有较好的治疗效果[12-16]。此外，其不需要其他移植材料，具有较为简便的操作，能够将手术时间节省下来，且具有较低的技术要求[17-18]。本研究结果表明，联合手术组术后的OSIS评分低于单独手术组，ROWE评分高于单独手术组，治疗的优良率高于单独手术组，说明冈下肌腱固定术在伴有对吻性损伤的肩关节前向不稳患者治疗中能够有效降低患者的OSIS评分，提升患者的ROWE评分，从而提升对患者治疗的优良率。但是，本研究患者数量较少，随访时间较短，将来需加大研究力度进行进一步深入研究。

总之，冈下肌腱固定术在伴有对吻性损伤的肩关节前向不稳患者治疗中的临床可行性高，值得在临床推广使用。