不同吞咽康复训练方法对脑卒中后吞咽障碍的疗效比较

游小江,赵尖萍,郭丽红,钱 晶,李志刚

(山西省晋中市第二人民医院,山西 晋中030800)

脑卒中是神经内科常见病、多发病,吞咽功能障碍是其较常见的并发症,也是引起患者发生吸入性肺炎、脱水、营养缺乏等并发症的常见原因[1]。脑卒中后吞咽功能障碍的治疗一直是困扰临床医生的一大难题。近年来随着卒中后康复的训练发展及各种吞咽功能障碍治疗仪的问世,为其有效治疗带来希望。但因患者的病情、经济情况存在差异,若对每位患者均采取多种手段进行治疗,必然加重患者及家属的经济负担,因此选择高效经济的治疗手段尤为重要。笔者研究了不同治疗方法对卒中后吞咽障碍的治疗效果,以期为脑卒中后吞咽障碍患者提供最适当的治疗方法,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2007年5月至2015年10月晋中市第二人民医院神经内科的399例脑卒中后吞咽障碍住院患者作为研究对象,按照随机数字表法分为4组。吞咽康复训练组59例,男38例,女21例;年龄48～78岁。吞咽言语工作站组140例,男92例,女48例;年龄50～82岁。吞咽康复训练与吞咽言语工作站联用组65例,男35例,女30例;年龄52～78岁。对照组135例,男68例,女67例;年龄55～84岁。4组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。所有患者及其家属对本观察知情同意,并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 入选患者均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2],并经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中合并吞咽功能障碍。所有入选患者均神志清楚,能够配合康复训练。

1.3 排除标准 既往有吞咽困难病史者;合并严重心、肺、肝、肾功能不全及重症感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组 接受神经内科常规治疗,包括降压、抗血小板聚集、改善脑循环、控制血糖、使用他汀类药物等。

2.2 吞咽康复训练组 在对照组的基础上给予吞咽功能康复训练、摄食训练。

(1)吞咽功能康复训练 ①在吞咽前用冰冻棉签蘸少许水,长时间轻触、刺激前后腭弓、咽喉壁及舌后部20次,触发吞咽反射的区域,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作,如出现呕吐反射则终止,以免呛咳、误吸。②应用Mendelsohn法,反复吞咽时,延长喉结上抬的动作,延长食管下括约肌的打开时间,改善食物在咽部的存留时间,每日早、中、晚各1次,每次5 min。③训练咳嗽和声门收紧,避免食物进入气管。④舌肌训练,用湿纱布裹住舌头引导舌向各个方向运动,上抬、卷曲、顶上腭,有力量时可用压舌板抗阻,强化肌肉训练,扩大可动性。⑤软腭训练,用冰棉签在软腭上做快速摩擦,刺激软腭、咽部引起吞咽,嘱患者发“ɑ”“o”音,使软腭抬高,有利于吞咽。⑥喉肌训练,手指握于喉结上做上下运动、点头空吞咽动作,通过吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射,发“ɑ”音并向两侧运动发“i”音,然后再发“e”“ɡ”音,每次每音发3次,通过张闭口动作促进口唇肌肉动作。

(2)摄食训练 在患者有咽反射和可随意充分咳嗽后进行。所有患者的进食体位无需完全一致,在实际操作中应因人而异,可先30°仰卧取颈部前倾体位,随着患者吞咽功能的改善,逐渐抬高角度。将枕头垫于偏瘫侧肩部,护理者于健侧喂食。进餐后应保持坐位15 min,减少食物的反流和误吸。

2.3 吞咽言语工作站组 在对照组的基础上给予吞咽言语工作站(吞咽型)仪器(郑州优德实业股份有限公司,YD-8500型)治疗。均给予被动训练治疗工作方式。每日1次,每次20 min。

2.4 吞咽康复训练与吞咽言语工作站联用组 在对照组治疗的基础上同时给予吞咽功能康复训练、摄食训练及应用吞咽言语工作站(吞咽型)仪器进行治疗。治疗方法同上。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 采用洼田吞咽能力评定法评定吞咽功能。评定条件：帮助的人,食物种类,进食方法和时间。洼田吞咽能力评定法分6级,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2级：3个条件均具备则误吸减少;3级：具备2个条件则误吸减少;4级：如选择适当食物,则基本无误吸;5级：如注意进食方法和时间基本无误吸;6级：吞咽正常。有效：治疗前后吞咽障碍明显改善,分级提高1级;无效：治疗前后无变化。

3.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料满足正态分布,采用均数±标准差统计描述,不满足采用M±QR(中位数±四位数间距)统计描述,组间比较采用t检验或秩和检验;计数资料计算率或构成比,组间比较采用χ2检验或f isher精确概率法。p＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)吞咽障碍改善情况比较 治疗2周后,吞咽康复训练与吞咽言语工作站联用组吞咽障碍改善最明显。治疗前4组患者间洼田吞咽能力评定比较,3个治疗组均低于对照组(F＝10.385,p＜0.01)。治疗后,4组患者洼田吞咽能力评定分级均增加(F＝928.417,p＜0.01),尤以吞咽康复训练与吞咽语言工作站联用组上升幅度最大,从治疗前的3.19级上升到4.68级,远高于对照组(3.59级上升到4.11级)(p＜0.01);而吞咽语言工作站组和吞咽康复训练组虽有上升,但幅度较小,且治疗后两组与对照组比较无显著差异;联用组治疗前后分级变化最大,效果最好。见表1。

表1 4组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽障碍改善情况比较(分

表1 4组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽障碍改善情况比较(分

注：与本组治疗前比较,△△p＜0.01;与对照组治疗后比较,▲▲p＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后吞咽康复训练与吞咽言语工作站联用组65 3.19±0.71 4.68±0.56△△▲▲吞咽康复训练组 59 3.14±0.68 4.29±0.72△△吞咽言语工作站 140 3.23±0.60 4.26±0.60△△对照组 135 3.59±0.74 4.11±0.70 F值前后/F值分组 － 928.417/2.337 P值 － 0.000/0.074

(2)洼田吞咽能力比较 治疗2周后,3组治疗组有效率均高于对照组(χ2＝85.207,P＝0.001＜0．05),其中吞咽康复训练与吞咽言语工作站联用组的洼田吞咽能力评定有效率最高,吞咽言语训练组及康复训练组的有效率相当。见表2。

表2 4组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田吞咽能力比较(例)

4 讨论

吞咽是一个复杂的神经反射活动,需要神经系统各个水平的共同调节和控制,这个过程中任何一个环节受损或不协调均可导致吞咽困难。大脑皮质和脑干的损伤均可引起吞咽功能的受损。双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束受损可引起假性延髓麻痹,而脑干损伤则可以通过影响延髓神经核团使口腔、舌、颊部的感觉、咽部的吞咽、喉头的抬高、声门的关闭及环咽部肌肉的松弛等一系列活动受损,引起严重的吞咽困难[3-4]。

据报道,42%～67%的卒中患者合并吞咽困难,吞咽困难会导致营养缺乏、水电解质紊乱、呛咳、肺炎等并发症,严重影响患者的生活质。对急性卒中患者早期进行吞咽功能的干预,可以减少并发症的发生,缩短住院时间,降低住院费用。目前,卒中后吞咽困难的治疗方法有很多,包括药物治疗、康复训练、神经肌肉电刺激等。本研究通过观察不同方法治疗卒中后吞咽困难的效果,从而得出卒中后吞咽困难的最佳治疗方法。

中枢神经系统在结构上和功能上具有可塑性,在一定条件下,如果神经元未完全损伤,其轴索、树突与突触均可再生和功能重组,而卒中后吞咽困难的康复主要依赖于神经系统的可塑性和功能重建,且需反复、多元化的刺激。本研究中采用吞咽康复训练就是针对吞咽困难的发生机制而制定,通过反复刺激食管下括约肌、喉肌、舌肌等肌肉,提高神经系统的兴奋性,从而形成新的传导通路,代偿失去的功能,最终通过加强各种肌肉的运动能力及协调能力提高吞咽功能。康复训练主要通过人工物理疗法进行治疗,吞咽言语治疗工作站(吞咽型)也是利用该原理,但主要是通过电刺激神经进行治疗,即通过对喉部肌肉中喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行特定的低频脉冲功能性刺激,使肌群被依次触发并收缩,从而加强吞咽肌群的收缩运动功能,缓解神经元麻痹,促进麻痹受损的神经复苏,实现吞咽反射弧的恢复与重建,提高患者的吞咽功能。

本研究通过洼田吞咽能力评定对4组治疗方法进行比较,结果显示吞咽康复训练组、吞咽言语治疗工作站组及联用组对吞咽困难均有显著疗效,后治疗后吞咽障碍改善最明显,与既往研究结果基本一致[5-7]。本研究发现,3组中以联用组疗效最好,单用一种康复治疗方法的疗效优于常规药物治疗,故可以根据患者经济情况,选择适当的康复方法,经济情况较好的患者可以同时进行吞咽康复训练及言语工作站治疗,经济情况一般或较差的患者可以单独使用其中一种方法进行治疗。吞咽功能受损严重,早期不能配合康复训练者,可先给予吞咽言语工作站治疗,待患者可配合后,再给予康复训练。另外,本研究发现吞咽康复训练与言语工作站的疗效相当,而进行吞咽康复训练要求患者有一定的理解、判断能力,故年龄较大、智力下降、反应迟钝、不能完全配合的患者可以选用言语工作站进行治疗。

临床上每位患者的基本情况、吞咽障碍的严重程度及经济情况等均存在很大差异,这就要求临床医生根据每位患者的情况进行评估,为患者选择合理的治疗方法。本研究结果表明,同时运用康复训练及吞咽言语工作站治疗吞咽障碍,效果最好,但单用一种也可取得明显效果,为临床工作中选择适当的治疗方法提供了理论依据。